上海保险律师姜瑛

北京金融法院立案庭庭长陈广辉、法官助理张琳琳撰写深度研究文章，以于某诉某保险公司意外伤害保险合同纠纷案为样本，系统阐释“对格式条款的理解有争议”之范畴界定规则。裁判明确：《道路交通安全法》已对机动车概念作出法律层面明确规定，保险合同双方对机动车定义产

被保险人打扫卫生时摔倒骨折，保险公司以骨质疏松系自身疾病为由要求进行参与度鉴定并扣除相应保险金。上海金融法院二审维持原判，认定保险公司应全额赔付。裁判明确：意外伤害保险责任判定应依据近因原则，意外摔倒是造成损害的近因，无需考虑损伤参与度；骨质疏松系正

投保人确诊甲状腺乳头状癌后保险公司以仅做细胞穿刺未做术后病理切片检查为由拒赔。上海金融法院终审判决驳回上诉维持原判，保险公司应予理赔。裁判明确：重疾险理赔的确诊方式不应脱离临床医疗实际，细胞穿刺属于病理学检查范畴，主治医生结合穿刺报告在病历中明确诊断

物流公司投保物流责任险后发生事故，保险公司以事故车辆未在保单约定车辆清单中且未申报为由拒赔。上海金融法院二审维持原判，驳回原告诉请。裁判明确：判断保险合同当事人最终合意应结合投保单、保险单、保险条款等综合判断；当事人仅以缔约过程中未形成最终合意的单方

农业公司投保雇主责任险，雇员在打松塔时从2米以上高处坠落致七级伤残，保险公司以保单“特别约定”中“不承保2米以上高处作业导致的损失”为由拒赔。上海金融法院终审判决保险公司赔付保险金402,700元。裁判明确：“特别约定”中免责条款的效力以双方是否存在磋商合意

被保险人在家吃馒头时噎住窒息死亡，居民死亡医学证明载明死因为猝死，保险公司以猝死属免责情形拒赔。上海浦东法院经调解由保险公司支付保险金2.8万余元。法官说法明确三项规则：猝死不等于意外伤害险免赔，猝死可能因疾病也可能因非疾病所致；多种原因导致猝死时，应

投保人在宽限期最后一日深夜存入保险费，保险公司以错过系统划扣时间为由中止合同效力。上海浦东法院判决认定保险公司中止合同违约，但驳回赔偿损失诉请。裁判明确：保险公司未告知客户每日停止业务活动时间的，投保人在宽限期最后一日24时前存入保险费无悖社会公众一般

车辆涉水报案后保险公司一直未予定损，并以被保险人未预付拆解费用为由仅作外观定损。北京金融法院二审判决保险公司赔偿次生损失11万余元及拆解费2万元。裁判明确：对保险标的损失进行核定是保险人的法定职责，应及时且尽可能快速；定损所需拆解费用系保险人评估实际损

投保人通过互联网购买医疗险，保险公司以治疗措施不属于理赔范围且应扣除免赔额拒赔。上海宝山法院判决认定免赔额条款本质上属于免除保险人责任的条款，仅通过滚动页面深处展示不足以证明尽到提示说明义务，该条款无效。法官从提示说明义务、免赔额条款性质及源头治理三

“跑男”送单途中突发昏迷，经抢救12天后死亡，保险公司以超过48小时为由拒赔。上海金融法院二审判决保险公司承担死亡赔偿金及收入津补贴，但医保统筹支付的医疗费不予赔偿。裁判明确：不能机械以抢救是否超过48小时判断理赔，否则易引发道德风险，与社会公序良俗相悖；