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来源：转载 发布时间：2026-06-28
来源：上海金融法院 ｜ 作者：张娜娜、练彬彬 ｜ 编辑：郑倩
投保人投保某款重疾险，确诊患癌后，向保险公司申请保险理赔。然而，保险公司却以投保人没有进行术后组织病理学检查为由，拒绝赔付。保险公司的这个拒赔理由，能否得到法院支持？投保人自主选择治疗方式的权利，又该如何保障？近日，上海金融法院审结了这样一起人身保险合同纠纷案件。
2021年1月，王女士向某保险公司投保了重大疾病保险，投保人及被保险人均为王女士本人，保险期间为终身。保险合同约定：被保险人初次患本合同所定义的重大疾病，并在保险公司认可的医疗机构内被专科医生初次确诊，可获得重大疾病保险金的赔付。合同中明确，恶性肿瘤被认定为合同认可的重大疾病。
同年9月3日，王女士在某三甲医院进行超声检查，检查意见为右叶甲状腺上极实质性团块，恶性可能10%-50%。9月6日，王女士在另一家三甲医院行甲状腺B超和甲状腺结节细针穿刺，并送细胞学检查。《细胞学检查报告单》载明细胞学诊断为：“左、右甲状腺肿瘤，考虑甲状腺乳头状癌”。9月10日，王女士复诊就医记录载明现病史为：穿刺明确为甲状腺乳头状癌，诊断：甲状腺肿瘤，处理：手术治疗。
随后，王女士向保险公司发起索赔。但保险公司以王女士就医记录未明确肿瘤性质、不符合理赔条件为由拒赔，王女士遂向人民法院起诉。
一审人民法院经审理后认为，王女士的病情已经医院多项检查确诊为甲状腺乳头状癌，属于保险合同约定的保险责任范围，且发生在保险期间内，故保险公司应当根据法律规定和合同约定进行理赔。
保险公司不服一审判决，向上海金融法院提起上诉，提出：依据保险合同条款对重大疾病的定义，恶性肿瘤明确约定了需“经病理学检查结果明确诊断”，王女士的就诊记录均未确诊其患有“甲状腺癌”，仅依据细胞穿刺结果来判断恶性肿瘤与否不充分，只有进行手术治疗后通过病理检验才能确诊。
王女士辩称：自己已经在保险公司认可的医疗机构进行了细胞穿刺并被确诊为癌症，而细胞穿刺属于病理学检查范畴，符合理赔条件。之所以拒绝手术治疗，是因为在整个就医期间，她都处于备孕和怀孕的状态，考虑到如手术治疗后，需终身服用甲状腺激素类药物，对生育可能有影响。
上海金融法院经审理认为，本案的争议焦点是被保险人王女士是否确诊甲状腺乳头状癌这一恶性肿瘤，保险公司是否应予理赔。重大疾病定义包括经病理学检查结果明确诊断的恶性肿瘤。主治医生已结合穿刺报告的结果在病历中明确了恶性肿瘤的诊断，王女士已符合重大疾病保险金的赔付标准。保险公司主张的“仅有进行手术治疗后通过病理检查才能确诊，细胞穿刺不属于病理检验”说法没有事实和法律依据，法院不予支持，遂判决驳回上诉，维持原判。
一、重疾险理赔的确诊方式不应脱离临床医疗实际。临床实践中常见的病理学检查方式包括病理切片检查和穿刺吸取检查。细胞穿刺检查属于细胞病理学检查，结合临床医生的诊断同样可以确诊疾病。主治医生已结合穿刺报告结果在病历中明确了恶性肿瘤诊断的，足以认定被保险人已确诊为恶性肿瘤。
二、重疾险的“确诊”标准不应损害被保险人对医疗方式的合理选择权。根据《健康保险管理办法》相关规定，被保险人有权基于身体因素和具体情况选择是否进行手术或选择何种手术方式。保险公司主张必须进行病理切片检查才符合“确诊”标准，但进行切片检查必须进行手术治疗，如此要求侵害了被保险人对医疗方式的合理选择权。
张娜娜 综合审判一庭四级高级法官
该案是《重大疾病保险的疾病定义适用规范（2020年修订版）规定》出台前订立的保险合同，根据当时的规定，甲状腺癌属于重大疾病，在保险公司的保险责任范围内。双方当事人对此无异议，却对重大疾病的确诊方式产生争议。
一、重疾险理赔的确诊方式，不应脱离临床医疗实际。临床实践中常见的病理学检查方式包括病理切片检查和穿刺吸取检查。病理切片检查是准确率最高的检查，但通常需要手术切除肿瘤物后才能对病理组织进行切片检验。而细胞穿刺检查则不需要进行手术切除，属于细胞病理学检查，结合临床医生的诊断同样可以确诊疾病。
二、重疾险的“确诊”标准，不应损害被保险人对医疗方式的合理选择权。《健康保险管理办法》确立了促进人身保险行业健康发展的导向。根据相关规定，被保险人有权基于身体因素和具体情况选择是否进行手术或者进行何种手术方式。王女士在确诊时正在备孕，后期也已怀孕，因担心影响胎儿健康，本人不愿选择手术治疗方式是合理需求。保险公司主张必须进行病理切片检查才符合重疾险“确诊”标准，侵害了被保险人对医疗方式的合理选择权。
