重疾险拒赔 - 上海保险律师姜瑛

克罗恩病不够“严重”遭拒赔？法院：限缩理赔的疾病定义属免责条款

2026年11月12日2026年6月28日作者上海保险律师姜瑛

17岁高中生确诊克罗恩病，保险公司以不符合合同约定“严重克罗恩病”定义拒赔。上海浦东法院判决保险公司赔偿保险金10万元。裁判明确：保险合同中限缩理赔范围的疾病定义属责任免除条款，须经提示说明方生效；保险公司仅通过学校转交材料提醒阅读不构成有针对性的明确说

2026年11月12日2026年6月28日作者上海保险律师姜瑛

婴幼儿确诊极重度感音神经性耳聋行人工耳蜗植入术，保险公司以不符合同约定的“持续12个月以上重度耳聋”条件拒赔。上海金融法院二审维持原判判赔15万元并豁免后续保费。裁判综合运用专业解释、目的解释、体系解释、不利解释及漏洞填补等方法，明确：疾病定义条款中在通

2026年11月12日2026年6月28日作者上海保险律师姜瑛

被保险人确诊主动脉夹层行微创手术后，保险公司以未开胸开腹不符合约定手术方式拒赔。上海松江法院一审、上海金融法院二审均判决保险公司赔付41万元。裁判明确：限定治疗方式的条款属格式化的免责条款，免除了保险人在被保险人未接受指定治疗方式时的给付义务，加重了被

2026年11月12日2026年6月22日作者上海保险律师姜瑛

家长为孩子投保重疾险后，孩子确诊白血病遭保险公司以未如实告知血常规异常、不明原因发热为由拒赔。北京金融法院终审判决保险公司赔偿重疾保险金124万余元并豁免后续保费。裁判明确三项规则。

2026年11月11日2023年3月23日作者上海保险律师姜瑛

重大疾病保险中多个肢体缺失的赔付条件四要件：因疾病或意外伤害导致、四肢中至少两个肢体缺失、上肢自腕关节近端下肢自踝关节近端、完全性断离。上海保险理赔律师逐条解读疾病定义，重疾险拒赔案件可咨询评估。

2026年11月11日2023年3月23日作者上海保险律师姜瑛

重大疾病保险中严重慢性肝衰竭的赔付条件：须由慢性肝脏疾病导致，且同时满足持续性黄疸、腹水、肝性脑病、充血性脾肿大伴脾功能亢进等全部条件；因酗酒或药物滥用导致的不赔。上海保险理赔律师解读定义与肝性脑病分级。

2026年11月11日2023年3月8日作者上海保险律师姜瑛

重大疾病保险中心脏瓣膜手术的赔付条件：为治疗心脏瓣膜疾病、已实施切开心脏进行的瓣膜置换或修复手术，未切开心脏的介入手术不在保障范围。上海保险理赔律师提醒：旧规范要求开胸、新规范要求切开心脏，注意条款适用版本。

2026年11月11日2023年3月8日作者上海保险律师姜瑛

重大疾病保险中瘫痪的赔付条件：因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失（确诊或意外发生180天后），或肢体肌力在2级以下。上海保险理赔律师解读瘫痪定义、赔付要件与常见争议，拒赔案件可咨询。

2026年11月11日2023年3月6日作者上海保险律师姜瑛

重大疾病保险中双耳失聪的赔付条件：因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失（180天），在500、1000、2000赫兹语音频率下平均听阈大于等于91分贝，并经纯音听力测试等证实。上海保险理赔律师解读定义要点与年龄限制条款。