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来源：转载 发布时间：2026-06-28
来源：上海金融法院 ｜ 获评全国法院系统2023年度优秀案例分析二等奖 ｜ 案例编写人：童蕾 ｜ 合议庭成员：崔婕、童蕾、张文婷
重疾险保险条款中，常以内容庞杂、界定细致的“疾病定义条款”对何种疾病属于承保范围进行详尽规定。如何对疾病定义条款进行解释，又该如何认定其效力，成为司法疑难问题。本案例综合运用合同条款解释、重大利害关系条款的订入和内容控制等方法，对系争疾病定义条款的含义作出了准确界定，为同类裁判提供了有益参考。
重疾险中，当疾病定义条款存在歧义时，应综合运用专业解释、目的解释、体系解释、不利解释等方法，确定其真实含义。对于合同漏洞，还应进行漏洞填补。保险人在通行医学诊断标准之外、于疾病定义条款中另行设置的保险范围限制条款应认定为重大利害关系条款，与免责条款一样，亦应由保险人依法进行提示和明确说明，否则不能成为合同内容。司法应尊重医疗和保险业实践，审慎把握条款无效的认定标准。
2020年1月23日，赵某的法定监护人徐某通过网络在保险公司处投保《妈咪保贝少儿重大疾病保险》，基本保险金额50万元。合同附表三“轻症疾病”第40项约定：“人工耳蜗植入术：指由于耳蜗的永久损害而实际实施了人工耳蜗植入手术。诊断须经专科医师确认在医学上是必要的，且在植入手术之前已经符合下列全部条件：（1）双耳持续12个月以上重度感音神经性耳聋；（2）使用相应的听力辅助设备效果不佳。”其中仅“40）人工耳蜗植入术”字体加粗加黑，其余内容均以普通字体显示，投保过程中保险公司并未就该项约定内容向投保人进行提示或说明。
2020年9月7日，赵某被确诊患有“双侧感音神经性听觉丧失”（极重度感音神经性耳聋），于2020年9月27日行双侧人工耳蜗植入术。申请理赔时，保险公司以手术不符合合同规定的条件为由拒绝赔付。根据中华医学会《人工耳蜗植入工作指南（2013）》，极重度聋语前聋患儿可考虑直接行人工耳蜗植入。
一审法院判决保险公司支付赵某保险理赔款150,000元，并豁免自2020年9月7日之后的各期保险费。保险公司不服提起上诉。上海金融法院二审判决驳回上诉，维持原判。
一、极重度感音神经性耳聋属于保险合同的理赔范围。合同条款未对重度或极重度作出区分，更未将其中某一种排除在外。退一步而言，即便双方因此产生理解分歧，根据《保险法》第三十条不利解释规则，也应作出对保险人不利的解释。
二、附件三第40项未对极重度感音神经性耳聋的手术条件作出约定。“重度”和“极重度”在医学上存在明显区别。当医学术语进入保险合同时，除非条款明确对其含义作出不同界定，否则应严格按医学领域的通行定义进行解释，不能随意扩张。
三、上述情形构成保险条款漏洞，应根据通行医学诊断标准作补充解释。第40项本应对极重度患者的手术条件作出规定而未规定，构成合同漏洞。以通行的医学诊断标准作为判断“医学上必要”的标准，符合双方当事人的合理预期。赵某为语前聋极重度患者，在佩戴助听设备无效的情况下如不尽早干预将错过语言发育关键期，《工作指南》规定对极重度语前聋患者可考虑直接行人工耳蜗植入，新华医院为赵某行手术符合通行医学诊断标准，保险公司应予理赔。
一、“疾病定义条款”的含义、性质及类型分析。“疾病定义条款”通常包含两部分：一是从医学角度对疾病的临床诊断标准进行规定；二是从保险精算理赔角度对确诊疾病中可获赔付的情形作出进一步限定。在通行医学诊断标准之外另行设置的承保范围限制条款，因与投保人合理预期相悖且会直接影响投保意愿，应归于《民法典》第四百九十六条规定的重大利害关系条款，需受到特别的订入规则规制。
二、“疾病定义条款”的合同解释。对条款所使用的医学术语，应根据医学领域的通用意义进行解释，不能随意适用不利解释规则。对条款存在的漏洞也可进行补充解释，从缔约双方的合理预期角度，应以通行的医学诊断标准作为补充内容。准确适用“不利解释规则”，该规则以保险条款存在两种以上的合理解释为前提，不能混淆“一方对条款的主观解读”与“条款文义的多种合理解释”之间的区别。
三、“疾病定义条款”的效力认定。应视具体情况将限缩承保范围条款归为重大利害关系条款或免责条款，以格式条款的订入控制和内容控制规制之，同时慎用无效认定。营利性的商业保险不同于公益性的社会保险，保险公司有权根据自身情况对保险责任范围及免责情形进行设定，只要不违反法律强制性规定并依法进行了提示和有针对性的明确说明，就应认可其效力。法官不宜越过医疗和保险业界的既有实践对何为公平进行主观界定。
《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条；《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款。
