15316011769
来源：转载 发布时间：2026-06-28
来源：上海市松江区人民法院 ｜ 编写人：田一夫 ｜ 一审：（2022）沪0117民初12818号 二审：（2023）沪74民终365号
重大疾病的定义，应指对疾病症状及特征的客观描述，而非对于治疗方式的限制。治疗主动脉手术采用开胸开腹方式还是微创方式，是医生依据病人的病情、身体状况等因素综合考虑来决定的，选择微创手术对医疗机构或患者而言，属于合理医疗范围。以限定治疗方式来限制保险人获得理赔的权利、免除保险人保险责任的格式条款不具有合理性，应属无效。
2019年12月起至2022年7月，李某某通过某网约车平台在某财产保险股份有限公司浙江省分公司处投保“某疾病保险”重大疾病保险，缴费方式按日扣款，保险金额按每缴费1元增加1,000元累积计算。2022年5月15日，李某某突发胸主动脉夹层B型疾病，在上海某医院住院进行胸主动脉手术治疗。
保险条款第9.3.25条约定：主动脉手术指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。李某某接受的手术属于微创介入治疗，未实施开胸开腹手术。保险公司以不符合约定为由拒赔，李某某遂起诉要求保险公司给付保险金41万元。
上海市松江区人民法院一审判决保险公司偿付李某某保险理赔款41万元。某保险公司上诉至上海金融法院，上海金融法院二审判决驳回上诉，维持原判。
一、限制治疗方式的条款属于格式化的免责条款。案涉保险条款对“主动脉手术”的定义中包含“开胸”“开腹”等内容，系对疾病治疗方式的限制而非对疾病症状的客观描述，排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权，免除了特定治疗方式下保险人的保险责任，应当属于格式化的免责条款。
二、限制治疗方式的格式条款不具有合理性，应属无效。治疗方式与疾病定义本身系不同概念范畴。对于发生的疾病，若能达成同样治疗目的，允许被保险人选择对自身损害较小的方式进行治疗当属应有之义。该条款既不符合一般人对重大疾病的通常理解，也与《健康保险管理办法》第二十二条相悖，根据《保险法》第十九条应认定无效。
一、重疾险中限制治疗方式条款的合理性判断。重大疾病保险中一些保险公司以限制性条款约束承保范围，从保险行业发展角度而言限制治疗方式条款的设置本身具有合理性，但具体条款是否有效还需以合理必要为原则结合案件具体分析。治疗方式是指消除疾病的医疗措施，与疾病定义本身系不同概念范畴。被保险人在医院确诊患有主动脉疾病情形下，不论采用开胸方式还是微创介入方式，其目的均为消除已经确诊的疾患。限制治疗方式条款将重疾险合同异化为“重大疾病手术险”，使理赔条件发生本质变化，有损金融消费者的合法权益，该格式条款本身即不具备合理性。
二、不合理限制治疗方式条款的效力认定。从《保险法》第十九条角度看，限制治疗方式条款免除了保险人在被保险人患有特定重大疾病而未接受指定方式治疗时的给付义务，加重了被保险人责任，排除了被保险人对合理医疗方式的选择权。从意思表示角度看，身为患者的被保险人选择更有利于自身的治疗方式是正当维护，限制治疗方式条款超出了一般人订立合同时的合理预期，并非投保人购买重疾险的真实意思表示。
三、重大疾病保险中格式条款的有效性审查应综合合法性、合理性、公平性三个角度。合法性审查要求条款不得违反法律法规强制性规定；合理性审查要求保险人是否尽到提示和说明义务、是否符合风险分散原则和最大诚信原则；公平性审查要求条款是否为双方真实意思表示、是否体现当事人利益均衡。
