缩胃手术=美容手术？医疗险理赔被拒，法院怎么判？
转载自上海金融法院 ｜ 作者：余甬帆
田小姐因代谢综合征至某三甲医院进行缩胃手术。术后，田小姐就医疗费向保险公司申请理赔。保险公司以田小姐所行手术为美容、整形手术，属于保险合同约定的免赔范围为由拒赔。田小姐遂将保险公司起诉至法院。
案情回顾
田小姐的家人在网上帮田小姐投保了一份医疗险。不想，保险期间内，田小姐的体重出现短时间进行性增加。经医院诊断，田小姐患有代谢综合征。根据医嘱，田小姐进行了腹腔镜垂直（袖状）胃切除术（即缩胃手术），产生3万余元的医疗费。为此，田小姐找到保险公司进行理赔。
保险公司认为：田小姐所行的是美容、整形手术，属于保险合同约定的免赔范围，即被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、牙科保健及非意外伤害事故所致的整容手术，保险公司不予赔付。田小姐遂将保险公司起诉至法院，要求保险公司赔付上述医疗费。
裁判结果
法院经审理认为：田小姐是根据医嘱，即患代谢综合征而行缩胃手术，且根据国家卫健委相关通知，代谢综合征系一种内分泌疾病。故田小姐所行手术系病理切除手术，属于案涉保险合同约定的保险事故。一审法院判决保险公司赔付田小姐保险金3万余元。保险公司不服上诉。上海金融法院经审理认为，根据近因原则，田小姐行缩胃手术的近因系其罹患代谢综合征，本案中，该手术属于病理切除手术。保险公司以美容、整形手术为由拒赔，不予支持。最终，上海金融法院驳回上诉，维持原判。
裁判要旨
被保险人根据医嘱因罹患代谢综合征而行缩胃手术，其手术系病理切除手术，属于保险合同约定的保险事故。保险公司以该手术属于美容、整形手术为由拒赔的，人民法院不予支持。保险事故的性质应根据近因原则加以判断，即造成损失的最直接、最有效、起主导性和决定性作用的原因。如近因属于被保险的风险，保险公司应承担赔付责任。
法官提示
在当下的大众审美中，瘦是美的一个重要标准。因瘦而美，是众多俊男靓女心之向往的追求。由此，“缩胃瘦”成为了当下快捷、热门的瘦身方式之一。但是否所有的缩胃手术都属于美容、整形手术呢？保险公司是否有权依据“美容条款”而拒赔。对此，需要根据近因原则予以具体判断。
近因原则是保险法中确定保险责任的一项基本原则。所谓近因，是指造成损失的最直接、最有效、起主导性和决定性作用的原因。如近因属于被保险的风险，则保险公司应当承担赔付责任，如近因属于除外风险或者未保风险，则保险公司不承担赔偿责任。本案中，促使田小姐行缩胃手术最直接、最有效、起决定性作用的原因，系田小姐患有代谢综合征，而代谢综合征属于内分泌疾病，属于案涉医疗险约定的赔付范围。故保险公司理应对田小姐进行赔付。
值得注意的是，如果单纯为了追求体型的消瘦而行该手术，则根据前述近因原则，属于案涉医疗险的免赔范围，保险公司有权拒赔。
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