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来源：转载 发布时间：2026-06-26
来源：北京西城法院 ｜ 2022年3月11日“涉人身保险纠纷消费者权益保护典型案例”新闻通报会
2018年5月9日，闫女士以其丈夫李先生为被保险人，投保了重大疾病保险。投保单中对于李先生是否有饮酒、吸烟史，是否具有高血压等心血管疾病等进行了询问，闫女士均回答否。2019年3月20日，李先生入院治疗，入院及出院记录均记载，李先生有血压升高伴偏头疼病史3年余，高脂血症、动脉硬化病史5年，高尿酸血症3年余，吸烟及饮酒史数年。出院后，李先生向保险公司申请理赔，保险公司以不实告知为由解除保险合同、拒绝理赔。后李先生诉至法院，要求保险公司支付保险赔偿金4万元。
因投保人闫女士故意未履行如实告知义务，足以影响保险公司的承保决定，法院判决驳回原告的诉讼请求。
投保人故意未履行如实告知义务的，保险公司有权拒赔。投保人的如实告知义务属于法定义务。《保险法》第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务，或因重大过失未履行如实告知义务且对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，李先生妻子闫女士的职业为护士，应有能力注意到与其共同生活的李先生在投保时已患有上述疾病，但闫女士在投保时就保险公司的相关询问事项未履行如实告知义务，足以影响保险公司承保决定。提醒保险消费者，被保险人投保前的病史记录将成为法院查清事实、认定责任的重要依据，投保人应当如实回答保险公司的询问。
2019年12月19日，王女士以其丈夫张先生为被保险人，投保了重大疾病保险。投保时保险公司对被保险人近一年内是否有过身体检查结果异常，是否患有或被怀疑患有不明性质的肿瘤、包块、结节、肿物或者甲状腺疾病进行了询问，王女士答复为否。2020年6月，张先生在北京协和医院住院治疗，诊断患有甲状腺癌及甲状腺结节，病例还记载张先生5月前体检超声提示甲状腺结节。2020年11月，保险公司认为张先生在投保前体检已查出甲状腺结节，但投保时未就此情况进行如实告知，故主张解除保险合同并不承担赔付责任。王女士和张先生诉至法院，要求确认保险公司解除合同行为无效，并要求支付保险金共计40万元。
投保人王女士在投保时并不知晓张先生已患有甲状腺结节的情况，无法认定为因故意或重大过失未履行如实告知义务，且保险公司的解除时限已经超出法定期限要求，故保险公司应向张先生赔付保险金40万元。
保险公司未能证明投保人不实告知，仍须承担保险责任。《保险法》第十六条规定，保险人应在知道解除事由之日起三十日内行使合同解除权，超过三十日不行使而消灭。本案中，张先生虽在投保前进行了体检，但在投保后才收到记载其患有甲状腺结节的体检报告，故无法认定王女士在投保时违反了如实告知义务。此外，王女士向保险公司工作人员提交了张先生患有甲状腺结节的诊断资料，保险公司早已应知相应解除事由，却在近一年后才主张解除合同，故解除保险合同的行为无效。保险公司欲解除保险合同，除须证明投保人不实告知外，还须在法定期间内行使解除权，否则解除行为无效。
2019年11月8日，卫先生以其妻子许女士为被保险人，投保了重大疾病险。保险合同订立过程中，保险公司对被保险人是否患有或被怀疑患有不明性质的结节、肿物或甲状腺疾病进行询问，卫先生选择否。2020年8月，许女士经诊断患有甲状腺癌。后许女士向保险公司申请理赔，保险公司以投保人未如实告知为由拒绝理赔。对此许女士称，在填写投保询问事项时其已向保险公司工作人员明确告知了上述病症，但保险公司工作人员让其不要填写相关信息，并提交微信聊天记录为证。故许女士诉至法院要求保险公司赔偿保险金50万元。
由于保险公司在订立保险合同时已知晓投保人未如实告知，故保险公司不得以此为由拒赔。法院最终判决保险公司向许女士支付保险金50万元。
保险公司明知不实告知而承保的，不得以此为由拒赔。从形式上看，本案投保人在填写询问事项时存在不实告知的情形，但结合其他证据可知，投保人已明确向保险公司工作人员告知其患有相应病症，且系按照工作人员要求对询问事项进行了否定回答。《保险法》第十六条规定，保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。在保险公司明知投保人不实告知仍然承保的情况下，发生保险事故时，保险公司不得以投保人不实告知为由拒绝赔偿。
2020年2月4日，刘先生以其母亲孙女士为被保险人，投保了长期医疗保险，保单以加黑字体载明“被保险人因意外伤害在本公司认可的医院（指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院）接受治疗的，本公司承担保险责任”。同年6月，孙女士因腰椎间盘突出至某私营医院住院治疗，花费医疗费20万余元。10月，孙女士向保险公司申请理赔，保险公司以孙女士就诊医院不属于合同约定的医院为由拒赔。后孙女士诉至法院，要求保险公司支付保险金6万余元。
保险条款中对于医院的范围进行了明确约定，孙女士未经核实即选择了私营医院就诊，应当自行承担相应后果，最终判决驳回孙女士的全部诉讼请求。
投保时应谨慎阅读保险条款，认清保险责任范围。《保险法》第十八条规定了保险合同应当包括保险标的、保险责任和责任免除等事项。对于保险公司认可医院的相关规定虽系格式条款，但内容上属于对保险范围的约定，并未免除保险人责任或加重投保人、被保险人责任，且该条款已采用加黑加粗字体的方式进行了提示，不存在无效情形。再者，孙女士所患疾病并非急性疾病，且当地有符合保险合同约定的医院可供选择。因此，保险消费者应对合同尽到相应注意义务，谨慎阅读保险条款，明确知晓保险责任范围等主要内容，避免在理赔时由于超出保险责任范围而遭到拒赔。
2019年2月10日，尚先生以其妻子张女士为被保险人，通过在线平台投保了医疗保险。后经诊断，张女士患有恶性肿瘤，并多次进行住院及门诊治疗。2021年2月，张女士向保险公司在线提交理赔申请，保险公司以张女士投保时存在既往症，属于保险条款中的免责部分为由拒绝理赔。张女士称投保时系统中并不显示保险条款，保险公司并未对相关条款进行告知和提示说明，要求保险公司向其支付保险金13万余元。庭审时，保险公司未能提交2019年投保流程的证据，但对该保险产品的实时投保流程进行了演示，其中在投保前有阅读保险条款的相关选项及内容。
保险公司展示的投保流程无法证明是尚先生当年投保时的流程，法院认定保险公司未对免责条款履行提示说明义务，最终判令保险公司向张女士支付保险金4万余元。
保险公司对于尽到对格式条款的提示说明义务负有举证责任。《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保险公司拒赔所依据的是保险合同的免责条款，保险公司虽在庭审中演示了在线投保流程，但无法证明该投保流程与尚先生投保时的流程一致，且无法提供当年投保流程的相关证据，故不足以证明保险公司已对免责条款尽到提示说明义务。
对投保人的建议：在签订保险合同前应认真研读保险条款，在未清楚了解合同内容前不要签署确认函；在订立保险合同过程中，如实回答保险公司的询问，客观填写健康状况问卷、投保单。
对保险公司的建议：严格规范经营行为，加强保险销售人员管理，依法履行对免责条款的提示和明确说明义务，最大限度保障投保人的知情权、选择权。
对监管部门和行业协会的建议：建立完善的保险消费者权益保护机制，加强引导保险公司科学厘定产品价格，简化投保、理赔流程。持续不断开展保险产品条款标准化、简单化、通俗化工作，加大对消费者保险知识的普及宣传力度，引导投保人理性投保维权、保险人诚实守法展业。
