主险与附加险责任竞合理赔规则｜上海金融法院

保险人未尽提示说明义务不得以附加险存在保险金限额为由
免除或限缩主险承保范围

来源：2022年度上海法院金融商事审判十大案例 ｜ 甲公司诉乙保险公司责任保险合同纠纷案

裁判要旨

基本事实

2019年11月20日，甲公司向乙保险公司投保某公众责任保险，保险单载明，投保人及被保险人均为甲公司，保险期间自2019年11月20日00时至2020年11月19日24时止，行业类型为休闲健身娱乐活动，投保营业场所为“上海市浦东新区XX小区康体中心”，标的信息载明“游泳池：1个”，附加险包括游泳池责任条款（保险金额100万元，每人赔偿限额10万元，保险费0元）等。特别约定：“游泳池要有专业救生人员管理照看，否则我司不承担保险责任”。

2021年4月15日，上海市浦东新区人民法院作出的生效民事判决载明，2020年7月19日，死者沈小某与其父亲沈某前往甲公司经营的游泳池游泳，期间沈小某发生溺水，后经抢救无效死亡。事发游泳馆已取得营业执照、公共卫生场所许可证、高危险性体育项目经营许可证等证件，现场救生人员均取得救生员证。该判决确认甲公司对沈小某溺水存在一定过错，承担30%的赔偿责任，判决甲公司向死者家属赔偿45万元，并承担诉讼费8,050元。甲公司履行赔偿后，于2021年5月19日向死者家属支付赔偿款45万元。

甲公司向法院起诉要求乙保险公司给付保险金450,000元、诉讼费损失8,050元。乙保险公司上海分公司辩称，甲公司购买了游泳池责任附加险（每人限额10万元），故仅同意赔付10万元。

审判结果

上海市静安区人民法院于2022年1月21日作出民事判决：乙保险公司上海分公司、乙保险公司于判决生效之日起十日内支付甲公司保险金450,000元、诉讼费损失8,050元。一审判决后，乙保险公司上海分公司不服，提起上诉。上海金融法院于2022年9月22日作出民事判决，驳回上诉，维持原判。

裁判理由

法院认为，首先，游泳池系特殊风险场所，但游泳池项目亦属于休闲健身娱乐活动，与保险单载明的投保行业类型并不相悖。乙保险公司如需在公众责任险中排除游泳池等特殊风险场所的保险责任，须在保险合同或特别约定中明确予以列明。现乙保险公司并未在公众责任险保险合同中明确排除事发游泳池的保险责任，而游泳池亦包含在公众责任险投保营业场所范围内，根据公众责任保险条款约定，本案游泳池溺水事故即属在保险单载明的区域范围内经营业务发生意外，乙保险公司理应承担公众责任险的保险责任。

其次，主险与附加险的保险责任并不互相排斥，乙保险公司对游泳池事故承担附加险责任并不必然排除其主险的保险责任。游泳池责任条款中关于保险场所的“扩展承保”，不仅可指内涵也可指其外延扩展，该约定无法得出事发游泳池不在主险承保范围内的意思表示，且该附加险条款与主险条款亦不存在相悖之处。

最后，即使双方对本案公众责任险投保场所的范围理解不一，因保险条款系格式条款，依法亦应作有利于被保险人和受益人的解释。故此，事发游泳池理应属于公众责任险承保的区域范围，乙保险公司应对本案游泳池事故承担公众责任险的保险责任。

裁判意义