投保时隐瞒患病事实，保险公司拒绝赔偿合理么？
来源：上海市虹口区人民法院 ｜ 承办法官：张毅 ｜ 文字：袁园、蒋龙宇
投保了高额重疾险，因病入院治疗后保险公司却以投保人在投保时未如实告知拒绝理赔。投保人坚称已如实告知，是保险公司未尽询问和提示义务。投保人如何履行如实告知义务？违反如实告知义务又将承担怎样的法律后果？近日，上海市虹口区人民法院审结了一起人身保险合同纠纷案件。
案情回顾
2020年6月，齐先生通过线上投保的方式在某保险公司购买了三份无需体检的重疾险，合计保额为111万元。保单于网页显示的《人身保险投保书（电子版）》中“健康告知”询问事项载明：“您是否目前患有或曾经患过下列疾病？如甲状腺结节或甲状腺肿……”，上述内容“被保险人”栏勾选结果为“否”。
就案涉三份保单的相关内容，某保险公司对齐先生进行了视频回访，在视频回放中齐先生对是否“亲笔签名”、是否“亲自抄录风险提示语句”、对于产品说明和相关提示是否“都阅读了”、对责任免除是否“都了解”等内容，均予以肯定答复。
2020年9月，在投保三个月后，齐先生的体检报告显示“左甲状腺内见大小约7mm×6mm的低回声区”，“建议密切随访”。在此之后，齐先生因甲状腺肿瘤入院治疗并行切除术。术后，齐先生请求保险公司依约赔付，却被保险公司以“因被保险人投保前存在投保书内的询问情形，而投保人在投保时未如实告知”为由拒绝。理赔未果，齐先生起诉至上海虹口法院，要求保险公司支付保险金111万元。
法院审理
法庭上，保险公司辩称，拒绝赔付系因齐先生未履行如实告知义务。早在2016年、2017年时，齐先生于某体检中心的报告就已载明其甲状腺左叶有大小约为7mm×5mm的结节，但在本次投保时关于该病史以及患病情况的问询中，齐先生却予以否定。况且，在2020年上半年期间，齐先生曾在多家保险机构投保十余份重疾险，该行为亦不合理，故拒绝赔付。
针对保险公司的辩称意见，齐先生则表示，对于2016年、2017年的两份体检报告自己从未收悉也并不清楚其中内容，不记得是自己做的体检还是转赠他人所做，故不存在未如实告知情形。
上海虹口法院经审理认为，本案争议焦点在于：齐先生是否存在不如实告知情形，某保险公司可否据此免赔。首先，齐先生在投保时是否知悉自身患有甲状腺结节。根据法院调查，体检中心体检时需本人持身份证并经核对无误后方能进行，后台登记的体检人联系方式与齐先生使用的手机号码一致，2016年、2017年的体检报告与另一份齐先生确认的体检报告中各项数据信息一致，故2016年、2017年的健康检查系齐先生本人所检具有高度盖然性。再结合前述两份体检报告的获知途径、案涉投保过程中齐先生对保险产品无需体检的特定要求及2020年上半年集中投保重疾险等，综合来看，齐先生在投保时知悉自身患有甲状腺结节具有高度盖然性。
其次，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。本案中，案涉保险为线上投保产品，保险公司已通过网页形式对齐先生进行询问。其中“是否目前患有或过去曾经患过甲状腺结节”“是否已有或正在申请除某保险公司以外的人身保险”等询问事项表述明确具体，系有效询问。而在有效询问前提下，齐先生仍在健康问询均勾选“否”的投保书上签字确认，系未履行《保险法》第十六条规定的如实告知义务之行为，应承担由此造成的不利后果。综上，上海虹口法院依法判决驳回齐先生全部诉请。齐先生不服一审判决，提起上诉。二审法院驳回上诉，维持原判。
裁判要旨
一、投保人故意未履行如实告知义务的，保险人有权解除合同并拒赔。在保险人有效询问的前提下，投保人应根据实际情况如实告知已掌握的信息。投保人故意隐瞒重要事实的，保险人不仅有权解除合同，还对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，并无须退还保险费。
二、如实告知义务的主观范围限于投保人明知的内容。《保险法》相关司法解释对告知义务的主观范围做了严格限制，即限于投保人明知的内容。保险人不能仅凭病历上的推测性记载或模糊记载得出投保人明知的结论，但若有充分证据证明投保人知悉的，可认定违反如实告知义务。
法官心语
张毅 金融审判庭庭长、四级高级法官
一、履行如实告知义务是投保人的法定义务。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。如实告知义务不仅是对投保人的义务性要求，也是防止保险人随意推卸保险责任的制度安排。当然，投保人的如实告知义务也是有限度的，其以保险人主动询问为前提，且告知范围限于保险人有效询问的范围。
二、如实告知义务的主观范围限于投保人明知。为避免个别保险人滥用如实告知义务逃避保险责任，《保险法》相关司法解释对告知义务的主观范围做了严格限制即限于投保人明知的内容。实践中，若病历上仅是推测性记载或者所载疾病非常模糊，甚至与其他证据材料相互矛盾，就不能仅以此得出投保人明知的结论。
三、落实最大诚信原则，推动保险行业健康发展。最大诚信原则是保险法的核心原则之一，也是保险行业总体有序运行的重要基础。从保险人的主动有效询问到投保人的诚信如实告知，只有保险合同各主体协同互信，双向良性互动，才能切实维护各方利益，推动保险业健康发展，使保险制度有效分摊风险、实现救济，最大限度地实现其制度功能。
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