来源：本站原创 发布时间：2026-08-15
投保时，很多人以为保险合同里只有"免责条款"保险公司才需要明确说明，其他条款看看就行，出了问题保险公司也得赔。其实这个认识并不准确。
保险实践中，大量纠纷并非源于免责条款，而是出在一般格式条款上——比如保险范围调整、赔付标准变化、投保人义务加重等。这些条款虽然字面上不算"免责条款"，但对投保人的权益影响可能更大。
本文结合现行法律规定与司法实践，由上海保险律师姜瑛团队把保险格式条款说明义务这件事讲清楚，帮您了解保险公司哪些条款必须说明、未尽义务要承担什么责任。
简单结论：保险合同中的一般格式条款虽不属于《保险法》第十七条规定的"免除保险人责任的条款"，但其中对投保人缔约决策具有实质性影响的重要条款，保险人仍负有强制说明义务。违反该义务的法律后果并非条款不生效力，而是保险人应当承担缔约过失责任，赔偿投保人的信赖利益损失。
对保险消费者的提醒：连续投保时不要想当然认为保障范围和往年一样，尤其在行业规范调整、产品升级换代的节点，应当仔细核对条款变化。如果保险公司只说"保障升级""病种增加"却不提保障范围缩小或赔付标准降低的内容，可能构成对说明义务的违反。
关于保险人的说明义务，目前有多部法律作出规定，共同构成了完整的规范体系：
《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
《中华人民共和国民法典》第五百条规定：当事人在订立合同过程中有下列情形之一，造成对方损失的，应当承担赔偿责任：（一）假借订立合同，恶意进行磋商；（二）故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或者提供虚假情况；（三）有其他违背诚信原则的行为。
《中华人民共和国保险法》第一百一十六条第二项规定：保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：（二）对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况。
从上述规定可以看出，保险人的说明义务并非仅限于免责条款，凡是与投保人有重大利害关系的条款，保险人均负有说明义务。
保险合同中的格式条款大致可以分为两类：一类是具有免除或减轻保险人责任性质的免责条款，另一类是不具有免除责任性质的一般格式条款。
根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的"免除保险人责任的条款"。
而保险范围条款、疾病定义条款、保险金额条款等，是从积极方面界定保险人承保范围的条款，而非从消极方面排除或限制保险责任的条款，在性质上属于一般格式条款，不能直接适用《保险法》第十七条第二款关于免责条款"不产生效力"的规则。
虽然《保险法》第十七条仅明确了免责条款未尽提示说明义务的法律后果，但这并不意味着一般格式条款的说明义务是倡导性的或没有约束力。
实际上，即便是一般格式条款，保险人对其中具有重要性的部分仍负有强制说明义务，未履行的应当承担相应法律责任。这一结论的核心理由在于信息重要性标准——如果某一合同条款或信息会直接对投保人的缔约决策构成实质性影响，则该条款或信息即具有重要性，保险人应当对此进行说明。
从保险合同的性质来看，投保人缔约决策所需的重要信息不宜限缩为免责条款，诸如保险范围、保险金额、保险期限等核心条款同样对投保人的投保意愿和选择具有决定性影响。《民法典》第四百九十六条将格式条款提供方需要说明的条款界定为"与对方有重大利害关系的条款"，范围明显宽于"免除保险人责任的条款"。
并非所有的一般格式条款都需要逐一说明，投保人进行缔约决策所需的是有限的、必要的信息。如果要求保险人对所有条款都进行说明，反而会导致重要条款淹没在繁杂的条款之中，不利于投保人获取关键信息。
一般而言，具有说明价值的一般格式条款主要有以下三类：
第一，发生变更且投保人已形成合理信赖的条款。对于保险范围、保险额度等核心条款，投保人在连续投保同一产品的过程中会形成客观、稳定且合理的信赖。此时若相关条款发生变化，保险人应当在缔约时就变化情况进行说明，以便投保人重新根据保障需求规划保险计划。
第二，加重投保人义务及违反效果的条款。保险合同中就投保人或被保险人所负义务及违反相关义务法律后果进行约定的条款，若与法律规定存在偏差且加重了投保人的责任负担，则保险人必须明确提示投保人注意这些额外义务，并详尽说明违反这些义务可能导致的法律后果。
第三，投保人主动询问的条款。对于投保人发出询问的一般格式条款，应推定为具有说明价值的重要条款，保险人应采取适当的方式进行充分、详尽的说明，帮助投保人理解条款的真实含义。
违反一般格式条款说明义务所承担的责任，在性质上属于缔约过失责任，而非违约责任。
两者的核心区别在于：缔约过失责任违反的是先合同义务（合同订立过程中基于诚实信用原则产生的义务），保护的是信赖利益；而违约责任违反的是合同义务（合同生效后的约定义务），保护的是履行利益。
就一般格式条款说明义务而言，该义务产生于合同订立过程中，其性质属于基于诚实信用原则而产生的先合同义务，因此违反该义务应当承担缔约过失责任，请求权基础是《民法典》第五百条第三项关于"有其他违背诚信原则的行为"的规定。
需要特别注意的是，合同有效成立不影响缔约过失责任的承担。传统观点认为缔约过失责任主要发生在合同尚未成立或无效的情况下，但司法实践已经明确——即便合同已经成立并生效，只要在缔约过程中存在违背诚实信用原则的行为并造成了对方信赖利益的损失，就应当承担缔约过失责任。《民法典》第五百条并未将缔约过失责任限定在合同未成立或无效的情况。
在一年期重疾险、医疗险等短期健康险产品中，连续投保的情形非常普遍。由于保险产品名称不变、保险人不变，投保人往往会对保险产品保障范围的稳定性和可预测性形成合理信赖。
当保险范围发生实质性变更时，保险人对连续投保的投保人负有更高标准的说明义务，这种说明义务应当满足以下三个要求：
一是必要。保险人应当就所有对投保人缔约决策可能产生实质性影响的变更进行说明，而非选择性地告知。
二是客观。保险人应当如实、中立地呈现变更内容，既告知对投保人有利的变化，也告知对投保人不利的变化，不得仅告知扩大保障范围而隐瞒保障范围缩小的变化。
三是全面。保险人应当对变更的具体内容、法律后果及对投保人权益的影响进行充分说明，使投保人能够在知情的基础上作出选择。
还需要强调的是，行业规范文件的发布不免除保险人的说明义务。理由在于，保险人作为专业的保险经营机构，相较于普通投保人对行业规范和产品变化具有更为及时、专业、全面的认识，而普通投保人既无义务也无能力持续关注保险行业的规范更新。金融监管局也多次发文要求保险公司加强销售管理，切实保护消费者合法权益，这从监管层面进一步印证了保险人在产品变更时负有主动提示说明的义务。
缔约过失责任的赔偿范围是信赖利益损失，即投保人因相信保险合同能够按照其所理解的内容进行履行而遭受的损失。
信赖利益损害赔偿的范围包括两个方面：
所受损害。即投保人因信赖而导致的积极财产的减少，主要包括投保人为订立合同而支出的合理费用，如咨询费、检查费、资料准备费等。
所失利益。即投保人因信赖合同内容而丧失的其他机会，又称为机会利益损失——投保人因相信保险合同会按照其所理解的内容进行履行，而丧失了购买其他更合适的保险的机会。
在保险人违反说明义务所致纠纷中，往往保险事故已经发生，此时投保人的损失主要体现为所失利益，即原本可以获得的保险保障因保险人未尽说明义务而未能获得。
关于所失利益的计算，司法实践中通常以投保人原本可以获得的保险保障为参照标准。如果保险人就保险范围的变更履行了充分的说明义务，投保人在知晓真实情况后可能选择不再续保，也可能选择转投其他保险产品，但无论如何，投保人享有在知情基础上作出最优选择的机会。当保险人未尽说明义务导致投保人丧失这一选择机会时，赔偿的利益范围应当等同于投保人原本可以获得的保险保障。
作为执业16年、专注保险纠纷的律师，我有以下几点务实提醒：
1. 不要以为只有免责条款才需要说明。保险范围、赔付标准、疾病定义等核心条款的变化，同样会对投保人的权益产生重大影响，保险公司对此负有说明义务。如果保险公司只讲"升级""扩展"，不提保障范围缩小的内容，这种选择性告知是有法律风险的。
2. 连续投保不等于"自动续上"。很多投保人每年续保同一产品，以为保障内容一成不变。实际上，行业规范调整、产品版本更新都可能导致保障范围发生变化，尤其是在重疾定义修订、监管政策调整等节点，更应当仔细核对条款。
3. 缔约过失责任是一个容易被忽视的维权路径。很多被拒赔的当事人习惯从"免责条款无效""条款属于免责性质"的角度维权，但如果争议条款本身属于保险范围条款而非免责条款，从缔约过失责任的角度主张信赖利益损害赔偿，可能是更有效的路径。
4. 证据留存很重要。无论是连续投保的记录、保险公司的投保提示页面，还是与客服的沟通记录，都应当妥善保存。缔约过失责任的认定需要证明保险人未尽说明义务，完整的证据链是维权成功的关键。
保险格式条款说明义务纠纷涉及保险法、民法典、金融监管局监管规定等多层法律关系，条款定性、义务范围、责任性质、赔偿计算每一步都有专业判断空间，不是简单对照法条就能解决的。
给保险消费者三个具体建议：
1. 续保时主动核对条款变化。不要因为是"老客户""同一产品"就默认保障范围不变，尤其在产品升级、行业新规出台后，应当重点关注保险范围、赔付标准、疾病定义等核心内容是否有调整。
2. 保留好所有投保和沟通证据。包括历年保险合同、投保页面截图、保险公司弹窗通知、与客服的沟通记录等。如果保险公司声称已经履行了说明义务，是需要由其举证的，但您手中有证据会更主动。
3. 涉案金额10万元以上或案情复杂的，建议委托专业保险律师处理。这类案件往往涉及条款定性争议和法律适用选择，专业律师能够判断最有利的维权路径，是走免责条款无效还是走缔约过失责任，不同的策略可能导致截然不同的结果。
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姜瑛律师执业16年，持有保险公估师、金融理财师双资质，始终站在保险消费者立场代理案件。团队坚持"接案律师即办案律师"原则，同一律师全程负责，无销售人员居间对接，法律咨询为付费咨询服务。收费模式包括固定收费、风险代理和半风险代理三类，委托前明确告知费用标准，杜绝隐性收费。
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