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来源：转载 发布时间：2026-06-28
来源：上海金融法院 ｜ 作者：鲍陆文英（综合审判一庭法官助理）
本案涉及众包保障险被保险人突发疾病死亡的理赔问题，由于对保险责任条款“保险期间配送人员突发疾病或者在48小时之内经抢救无效死亡”的理解有争议，需要法院进一步判断。法院综合考量合理期待原则、社会公序良俗、防范道德风险等因素，对本案的保险责任范围作出更符合投保人内心真实意思表示的解释，体现了实质公平正义；并明确根据损失填补原则，保险公司对被保险人并未实际支付的医疗费，不予理赔。
太平洋财险与时空公司签订保险合作协议，约定由太平洋财险为时空公司旗下跑腿平台上的“跑男”在接送单过程中所遭受的人身伤害予以承保。“跑男”龚某某委托时空公司作为投保人代其购买众包保障险，由平台在其每天第一单收入中代扣代交保费。保险合同约定死亡赔偿限额50万元，人身伤害医疗限额8万元。对于被保险人死亡赔偿的责任场景，保险合同约定为“保险期间配送人员突发疾病或者在48小时之内经抢救无效死亡的”。
2020年10月30日晚，龚某某在接单配送蛋糕途中，在深圳地铁某车厢内出现身体不适，后倒地不起，被紧急送往深圳甲医院救治，初步诊断为“脑出血”。2020年11月7日转入广东乙医院，诊断为“脑出血”“脑疝”。龚某某于2020年11月12日死亡，在深圳甲医院的医疗费为42,656.31元（自费现金），在广东乙医院的医疗费为43,226.06元（医保统筹公医记账）。龚某居系龚某某唯一的第一顺位继承人，遂向法院起诉要求太平洋财险支付死亡赔偿款50万元、医疗费8万元、住院期间收入补贴1,200元。
一审法院判决太平洋财险向龚某居支付死亡赔偿金50万元、医疗费赔偿金77,024.13元、住院期间收入津补贴900元。太平洋财险不服上诉。上海金融法院二审维持一审关于死亡赔偿金50万元、住院期间收入津补贴900元的判决，改判太平洋财险支付医疗赔偿金38,120.68元（扣减医保统筹支付的43,226.06元）。
一、合理期待原则在保险责任范围条款理解中的适用。当格式条款文本本身不存在歧义、又对被保险人显著不公时，可适当引入合理期待原则。综合考量投保人投保时的内心真实意思及社会公序良俗，对保险责任范围作出更符合投保人内心真实意思表示的解释。抢救超过48小时死亡与突发疾病有因果关系、抢救过程是突发疾病的持续状态的，保险公司应承担赔偿责任，否则易引发道德风险，与公序良俗相悖。
二、人身保险中的医疗费赔偿金适用损失填补原则。众包保障险具有明显的费用补偿属性，根据损失填补原则，被保险人所获赔偿金应当与其因保险事故产生的损失相当，不能超过其受损金额。医保统筹支付的医疗费，被保险人并无实际损失，不应从保险中获赔。
一、合理期待原则在保险责任范围条款理解中的适用。司法实践中，当格式条款的文本本身不存在歧义，又对被保险人显著不公时，审理者即便不能适用疑义不利解释原则，也不能对此种不公视而不见。此时可适当引入合理期待原则。综合考量投保过程中投保人对保险合同内容的理解，在理性第三人通常认识的基础上确定保险合同的合意内容，将被保险人对格式条款的客观合理期待补充进来探查缔约双方内心的真实意思。仅因抢救时长的不同就被保险人面临理赔与否的不同境地，与投保人、被保险人、受益人的合理期待相去甚远。现代医学发达，因突发疾病紧急送医的被保险人即便濒临死亡也有极大可能在医疗干预下维持生命体征超过48小时，若机械理解保险责任范围条款将极大限缩理赔情形。
二、对保险合同条款的理解应注意防范道德风险，符合公序良俗。若龚某某当场死亡则显属理赔范围，反过来因得到及时救治未在48小时内死亡反而不属理赔范围，此种结果将引发极大的道德风险。司法裁判应发挥价值观导向作用，不宜与社会常识及民众的朴素情感相悖。商业保险与工伤保险的性质不同，不宜类推适用。工伤认定中亦存在“抢救超过48小时”的例外情形，体现了生命至上的基本价值观。
三、人身保险中的医疗费赔偿金适用损失填补原则。众包保障险从其保险条款设置来看具有明显的费用补偿属性。损失填补原则是民法中禁止不当得利原则在保险法领域的体现，被保险人所获赔偿金应当与其因保险事故产生的损失相当，不能超过其受损金额。医保统筹支付的医疗费，被保险人并无实际损失，不应获赔。二审法院在判决保险公司承担赔偿责任的前提下对未实际支付的医疗费予以扣减，合理平衡了被保险人与保险公司的利益。
