保险合同格式条款效力审查规则｜上海法院审判业务骨干：民法典与保险法适用选择及合理性审查标准

保险合同格式条款的效力审查规则

来源：上海高院“办案心法”栏目 ｜ 作者：陶卓华（上海市黄浦区人民法院金融审判庭副庭长、四级高级法官）

本期“办案心法”栏目“上海法院审判业务骨干”特别专题，邀请上海法院审判业务骨干，上海市黄浦区人民法院金融审判庭副庭长、四级高级法官——陶卓华为我们讲解保险合同格式条款的效力审查规则。

一、保险合同格式条款规则法律适用依据的选择原则

对于格式条款，《民法典》在原《合同法》《合同法司法解释二》的基础上进行了统一和完善。在《民法典》与《保险法》关于格式条款的规定不一致时，依据《立法法》《民法典》第11条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉总则编若干问题的解释》第1条之规定，按照以下原则选择适用的法律：

一是特别法优于一般法。在《民法典》与《保险法》中格式条款规则的关系上，《民法典》对格式条款的规定属于一般法，《保险法》属于特别法。对于同一事项两者的规定存在不同时，应当优先适用《保险法》。

二是新法优于旧法。在某些规则上，单行法存在与《民法典》不尽一致的情形，如果一概按照特别法优于一般法的原则处理，则可能导致立法者意图落空。在对保险合同格式条款作出评价时，不能简单适用单行法的规定。

三是特别法没有规定的，应适用一般法。保险合同作为合同的一种，在《保险法》没有特别规定时，就需要适用《民法典》总则编和合同编的规定。比如，《保险法》中对于格式条款的概念未作规定，因此在确定具体条款是否属于格式条款时，则需依据《民法典》之规定进行审查。

二、保险合同格式条款订入规则的具体适用

（一）《民法典》对于订入规则的调整

在订入规则层面，《民法典》第496条第2款将需要履行提示说明义务的条款从“免除或限制其责任的条款”改为“免除或减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款”，涵摄范围扩大到“免除或者减轻其责任”以外“与对方有重大利害关系的条款”；同时，违反法定义务的法律后果从原《合同法司法解释二》规定的撤销权，确立为相对方获得主张条款未订入合同的救济权利。

（二）《保险法》关于格式条款的订入规则

1.“免除保险人责任条款”范围的确定。《保险法》对格式条款的规制以免责条款为前提，并围绕免责条款展开。《保险法》第17条规定将保险合同中的格式条款区分为一般格式条款与具有免除保险人责任性质的格式条款。对于免除保险人责任的条款，保险人负有更高的说明义务。免除保险人责任的条款既包括约定在保险条款“责任免除”章节的显性免责条款，也包括隐藏在除外责任条款之外的隐性免责条款，它们散见于“保险责任”“被保险人权利义务”“释义”等章节中实质上免除保险人责任的条款。

2.对保险人是否履行提示说明义务的判定。《保险法》设定了保险人对于免除保险人责任的条款负有提示与明确说明义务。提示义务的目的在于提醒合同相对人注意相关条款的存在，实践中通常以加粗加黑或制作单独免责条款提示页的形式履行。明确说明义务的核心含义在于阐述和解释，使投保人理解条款内容的真实意思。投保人签署声明可作为保险人履行义务的初步证据，但发生争议时还应从主动性、通俗性、全面性等方面判断是否符合实质标准：

第一，保险人是否主动说明条款内容；第二，保险条款表述是否通俗易懂；第三，保险人对责任免除条款是否进行全面解释；第四，采取客观与主观相结合的判断标准。

（三）“免除保险人责任的条款”以外其他条款的订入规则

《保险法》未规定保险人未履行一般说明义务的法律后果。《民法典》实施后，对免除责任条款以外，但却与投保人、被保险人或受益人有重大利害关系的条款，保险人应按照《民法典》第496条第2款的相关规定，按投保人的要求对该条款予以说明。

三、保险合同格式条款效力规则的法律适用

格式条款被认定订入合同后，需要对条款的效力进一步进行判断。《民法典》增加了“合理性”审查标准，既要适度向保险消费者倾斜，也要尊重保险活动的特殊性，结合最大诚实信用原则、对价平衡原则等对于责任排除条款的效力进行判断。

（一）最大诚信原则对格式条款规则的再衡平

保险市场中的信息不对称是双向的。被保险人明知其患有某种特定疾病后，在就医前先行投保，属于带病投保，之后在规避等待期的前提下再行就医理赔，有悖最大诚信原则。快递公司员工驾驶被保险电动车发生事故，经鉴定属于机动车范畴，法院认定快递公司理应了解车辆性能，而不应加重保险公司承保时的审核义务。保险不是万能险，更不是企业的避风港，个案裁判应在依法认定免责条款的基础上，切实发挥司法裁判的引导作用。

（二）对价平衡原则对格式条款效力的再衡平

对价平衡原则，也称给付与对待给付均等原则。保险法语境下的对价有别于民法，应充分考虑危险共同体的存在。如在雇主责任险中，高空作业特别约定，原因在于高空作业的危险程度相比其他职业显著增高。如禁止保险人对责任限额加以限制，则投保单个雇员所需的保费将大幅增加，反而侵害投保人的利益。保险合同作为继续性合同，保险期间内如发生任何足以影响原对价关系的事件，都应调整合同内容。依照《保险法》第52条，被保险人被课以危险程度增加的通知义务，判断标准应考虑显著性、持续性和不可预见性三个因素。

（三）合理必要原则对格式条款效力的再衡平

涉及人身伤害或疾病的保险，保险公司设置限定医院条款具有合理性。但部分保险条款对被保险人非指定医院就诊的申请时间、方式等作出了较高要求，属于加重被保险人义务的条款，应认定为无效约定。法官在裁量过程中，应对疾病的紧迫性和立即就医的必要性等因素进行综合考量。在合理性审查的过程中，还应考虑机制改革因素，如医联体内转诊就医易引发理赔争议，法院在考察医联体的产权管理权模式、组织内部紧密程度后，认定经过正规转诊程序的医联体内所有诊疗均在保险责任范围之内。

结语

对于保险条款的效力审查是厘清保险人与被保险人权利义务的基础，而保险产品类型复杂多样且更新迭代迅速，加速了保险市场的信息不对称，司法需在尊重保险交易的技术品性基础上依法适度向被保险人倾斜，合理适用格式条款效力认定规则，实现公平交易。