上海保险律师代理团体意外保险拒赔案

【案情简介】

上海XX（集团）有限公司以原告之子为被保险人在被告处投保团体人身意外伤害保险、保险金额为50万元，身故保险金受益人为法定继承人。2019年2月4日，被保险人在家中烧炭取暖过程中发生意外因一氧化碳中毒身故。出险后，原告联系上海XX（集团）有限公司协助申请理赔。2019年5月20日，被告中国XX财产保险股份有限公司上海市分公司向原告发出《通知书》，认为本次事故不属于合同约定的责任范围拒绝给付保险金。后原告委托上海保险律师姜瑛代理案件。

【保险公司的拒赔理由】

被告以《团体人身意外伤害保险条款》责任免除部分第六条第二款“被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；”为依据，认为被保险人自致伤害造成被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任。即无论被保险人故意非故意，只要被保险人的行为客观上使其身体受到伤害或身故就拒绝给付保险金，无需辨别“自致伤害”系被保险人故意或者过失，因为实践中很难作出区分；无论被保险人故意非故意，只要当事人自己客观上使其身体受到伤害或身故就拒赔。

【上海保险律师分析】

保险律师认为被告如果是以免责条款中的自致伤害为由拒赔，那么自致伤害的理解应当是被保险人的行为不仅客观上造成自己的身体受到伤害的结果，其主观上要求其为故意。本案中被保险人不存在主观故意的问题。被告如果是以免责条款中的自杀为由拒赔，根据《保险法司法解释（三）》第二十一条“保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任”之规定，被告应承担其相应的举证证明责任。团体意外伤害保险的保险责任包括身故保险责任和伤残保险责任。免责条款的“被保险人自致伤害或自杀”中，自致伤害是指被保险人以损害自身健康目的，实施了导致自身伤害的行为，如果导致伤残的结果，对应的伤残保险责任 ，保险公司免责。自杀是指被保险人以损害自身生命为目的，实施了导致自身死亡的行为。如果导致死亡的结果，对应的身故保险责任，保险公司免责。自致伤害对应伤残保险责任免除，自杀对应身故保险责任免除

这两个行为都要求被保险人主观上的故意。这里的故意应当是指被保险人对于损害结果的发生具有故意，而不是仅指对事故原因本身具有故意。

【最终结果 】

法院支持了原告的诉请，判决被告赔偿保险金500,000元。保险律师提醒在意外伤害保险案件审理中，在界定意外伤害事故时，主要应当以外来性、突发性及非自愿性这三项基本要素来加以判断。