上海保险律师成功案例：烧炭取暖意外身故遭“自致伤害”拒赔，二审全额获赔50万

意外险拒赔并非无法打破的僵局。本案中，被保险人除夕夜于家中因一氧化碳中毒不幸身故，保险公司以“被保险人自致伤害”为由拒赔。上海保险律师姜瑛团队介入后，精准运用举证责任规则，历经一审、二审，最终迫使保险公司全额赔付50万元保险金。以下是本案全貌，为遭遇类似团体意外险拒赔的当事人提供重要参考。

一、案情简介：除夕夜意外身故，家属理赔遭“自致伤害”拒赔

被保险人杨某（化名）系上海某人力资源公司外派员工，所在单位为其投保团体人身意外伤害保险，身故保额50万元，受益人为法定继承人。2019年2月4日除夕夜，杨某被发现在家中浴室因一氧化碳中毒身亡。公安、消防及燃气公司排查后确认燃气管道无泄漏，现场仅有一盆未烧尽的白色炭灰。

杨某母亲李女士作为法定继承人申请理赔，但保险公司于2019年5月出具《拒赔通知书》，认为杨某“使用电饭煲内胆烧炭”属于“被保险人自致伤害”，符合免责条款，意外险拒赔决定就此作出。悲痛之余，李女士找到上海保险律师姜瑛团队，委托我们代理起诉。

二、争议焦点：意外还是自伤？两大核心问题定成败

1. 涉案事故是否属于保险责任范围？
保险公司辩称，杨某烧炭导致中毒并非燃气泄漏等“外来”原因，不符合保险条款中“意外伤害”的定义，企图将本案排除在意外险拒赔争议之外。

2. 保险公司能否依据“自致伤害或自杀”免责条款拒赔？
保险公司主张杨某烧炭行为属于“自致伤害”，符合免责条款。这也是团体意外险拒赔案件中保险人惯用的抗辩理由。

三、律师代理意见：精准锁定举证责任，击破免责条款

上海保险律师姜瑛团队围绕保险法原理及司法解释，提出如下核心代理意见：

✅ （一）一氧化碳中毒完全符合“意外伤害”法定要件

保险条款约定“意外伤害”指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体伤害。杨某烧炭取暖产生一氧化碳来源于外部环境，突发且非本意，完全符合意外伤害四要素。保险公司将“意外伤害”限缩为“燃气管道泄漏”，毫无法律依据，不能据此拒赔。

✅ （二）保险公司未能证明“自致伤害或自杀”主观故意，举证不能应败诉

“自致伤害”或“自杀”免责条款均以被保险人主观故意为前提。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十一条，保险人以自杀为由拒赔的，由保险人承担举证责任。本案公安机关《案件接报回执单》仅载明一氧化碳中毒死亡，未认定自杀或自伤意图，烧炭取暖客观事实无法推定追求死亡。保险公司未提供任何证据证明杨某有自伤自杀故意，应承担举证不能后果。这一观点是意外险拒赔纠纷中的关键突破口。

四、法院判决：一审二审全面胜诉，保险公司全额赔付50万

上海市浦东新区人民法院一审完全采纳姜瑛律师意见。一审判决指出：“自致伤害或自杀均要求被保险人主观上存在故意，从现有证据来看，仅能证明杨某系一氧化碳中毒死亡，并无充分证据证明杨某存在自伤或自杀的主观意图，应属于意外事故，不符合免责条款约定，不能免除保险公司给付保险金的责任。”判决保险公司支付李女士保险金50万元。

保险公司不服上诉至上海金融法院。2020年，上海金融法院作出终审判决：“驳回上诉，维持原判。”二审法院明确认定：保险公司仅将燃气管道泄漏作为意外伤害原因，限缩了意外伤害范围；烧炭致一氧化碳中毒符合意外伤害特征，属于保险范围。保险公司未能举证证明被保险人系自杀，不能依据免责条款拒赔。
终审判决生效后，委托人全额获赔50万元。

五、上海保险律师姜瑛提醒：遭遇意外险拒赔，这些权利你要知道

六、为什么选择我们？——深耕保险纠纷十余年，胜诉经验丰富

上海保险律师姜瑛团队专注保险法领域超过十年，擅长处理意外险拒赔、团体意外险拒赔、人身保险、责任保险等各类保险争议案件。我们深谙保险公司抗辩套路，擅长从举证责任、格式条款不利解释原则等角度破局，为客户争取最大利益。本案即是通过精准锁定“自致伤害”举证责任归属，最终获得二审终审全胜的典范案例。

如果您或家人正遭遇保险拒赔困扰，无论是个险还是团体意外险拒赔，欢迎联系上海保险律师姜瑛团队。我们将为您提供专业评估、诉讼代理或谈判服务，助您早日拿到应得的保险金。

📌 本文基于真实案例改编，为保护当事人隐私，姓名及部分信息已做匿名化处理。
判决书编号：(2019)沪0115民初79378号、(2020)沪74民终250号｜标签：上海保险律师、意外险拒赔、团体意外险拒赔、保险纠纷律师