上海保险律师案例：雇主责任险拒赔怎么办？追回17万余元

作为一名在上海执业超过16年、处理保险纠纷案件10余年的律师，姜瑛律师见过太多企业主在员工发生工伤后，拿着保单去找保险公司理赔，却被一句“条款有约定”或“材料不齐全”挡了回来。雇主责任险本是企业分散用工风险的重要工具，但理赔环节的种种“门槛”往往让企业主措手不及。

今天要分享的这起案件，就是我本人成功代理的雇主责任险真实案例。最终法院判决保险公司赔付企业17万余元，有效维护了企业的合法权益。

案件背景：员工工伤，企业主动赔偿

2015年5月，我代理的客户——上海某网络工程有限公司的两名员工，在从事网络安装工作时，被倒下的电线杆砸伤，分别住院41天和20天。事故发生后，公司主动承担了医疗费用，并与员工签署了赔偿协议，支付了伤残赔偿金等相关款项。

该公司在我代理案件前，已在太平财产保险有限公司上海分公司投保了雇主责任险，每人死亡伤残赔偿限额50万元，每天工伤津贴100元，每人医疗费用赔偿限额5万元。本以为能顺利获得理赔，却遭到了保险公司的拒绝。

保险公司拒赔理由：员工未被认定工伤

保险公司提出，其中一名员工没有被相关机构认定为工伤，因此不符合理赔条件。此外，保险公司还对医疗费用、陪护费等提出异议，试图最大限度减少赔付金额。

面对保险公司的强势拒赔，企业找到了我。在接受委托后，我立即梳理了全部案件材料，包括：

• 公安机关接报回执单
• 两名员工的出院记录、医药费发票
• 司法鉴定意见书（工伤八级、九级）
• 企业与员工签署的赔偿协议及支付凭证

律师核心代理意见：不以“工伤认定”为理赔前提

针对保险公司提出的“员工未被认定工伤，故不予赔付”的抗辩，我在庭审中明确指出：

最终，法院采纳了我的代理意见，判决保险公司应当对两名员工一视同仁进行理赔。

案件结果：成功获赔17.1万余元

经法院审理，判决保险公司赔付：

• 伤残赔偿金：15万元（八级伤残赔偿比例20%、九级伤残赔偿比例10%）
• 医疗费：18,207.93元
• 陪护费：3,720元

合计：171,927.93元

企业主在拿到判决书后表示，如果没有专业律师的介入，面对保险公司的种种拒赔理由，自己根本没有能力和精力去争取这笔赔款。

给企业主的3点实务建议

作为长期处理雇主责任险纠纷的律师，姜瑛律师给企业主以下建议：

1. 发生工伤后第一时间固定证据
   公安机关接报记录、医院病历、医疗费发票、赔偿协议及支付凭证等，都是理赔的关键证据。不要等保险公司要了再去找，很多材料事后难以补办。
2. 不要轻易接受保险公司的口头答复
   保险公司拒赔或减赔，往往只是一句“条款有约定”或“材料不齐全”。是否真的不能赔，应当咨询专业保险律师，而不是轻易放弃。
3. 投保和理赔都建议有律师把关
   雇主责任险条款复杂，尤其是免责条款、赔偿计算方式等，普通企业主很难完全理解。投保前请律师审阅条款，理赔时请律师介入谈判或诉讼，往往能事半功倍。