来源：保险理赔律师 发布于：2021-10-18
保险理赔律师以禁反言原则为由进行抗辩。
禁反言原则是指保险人已知被保险人违反如实告知义务、违反条件或保证而明示或默示的向被保险人表述合同有效，被保险人不知保险合同的瑕疵事实而信赖保险人的行为的，其后保险人不得再以相同的事由对被保险人的请求予以抗辩。
《保险法》第十六条第6款
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
案例：
保险理赔律师介绍案件情况：
2015年6月10日原告顾元美向被告阳光人寿保险投保了“阳光人寿孝顺保防癌疾病保险”，并向被告提交了由其和保险代理人薛宇伟签字的电子投保申请确认书和人身保险投保提示书各一份，其中，电子投保申请确认书第3条载明“请您确认已知晓:同意并授权本公司查阅、复印任何与被保险人健康情况有关的体检报告、诊断报告、病历等资料。本公司有权对被保险人进行所需的医疗评估及测试（体检、血液检查及其他医疗检查）或者要求被保险人补充其他材料，并作为审核本次投保申请及评估与本次投保申请相关理赔申请依据”。同年6月24日被告向原告签发了盖有“阳光人寿保险股份有限公司保险合同专用章”的保险单一份并附保险条款，该保险单载明“保险单号8026000049412628，保险单生效日2015年6月18日，投保人姓名顾元美，被保险人姓名顾元美，××保险，基本保险金额100000元，核定后的保险费2602元，保险期间终身，交费期间20年，交费频率年交。”保险条款中2.3.1癌症保险金条款载明:自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的:（一）确诊患本合同所约定的“癌症（恶性肿瘤）”（见10.5）；（二）因导致“癌症（恶性肿瘤）”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费。这180天的时间称为等待期。被保险人于等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金:若被保险人经我们认可的医院（见10.6）专科医生（见10.7）确诊首次患本合同约定的癌症（恶性肿瘤）（无论一种或多种），本合同效力终止，我们按如下标准给付癌症保险金:被保险人确诊首次患本合同约定的癌症（恶性肿瘤）的保单年度癌症保险金第一和第二个保单年度等值于50%基本保险金额第三个保单年度及以后等值于基本保险金额。保险合同签订后，原告又于同年6月29日在一份标注了保险单号:8026000049412628的个人寿险投保书上在投保人、被保险人/法定监护人签章处签名，该投保书的内容有投保须知、投保资料、保险计划、财务及其它声明信息、健康信息告知（如不涉及投保人保费豁免责任，则投保人健康信息告知栏无需填写）、告知信息及备注、投保人/被保险人/法定监护人声明授权书及合同签收回执、代理人信息等，其中健康信息告知栏中被投保人一栏全部机打勾选了“否”。原告于2016年1月18日被确诊为胃癌，并住院进行了手术。同年4月5日，原告向被告提交了理赔申请及相关证明，被告于2016年4月22日以“……投、被保人投保时未对被保人投保前身体健康状况××。根据保险法及保险相关条款约定，解除8026000049412628号保险合同，并不退还保险费，歉难给付保险金。……”为由，向原告作出理赔决定通知书。
另查明，2015年4月份原告曾因胃病在扬中市人民医院住院治疗，在住院期间，林国承曾去探望过原告。林国承代理被告以其侄女薛宇伟的名义与原告签订了相关的保险材料。为查清案件事实，本院于2016年7月14日向林国承调查，其陈述:原告生病住院曾前去探望，××因，如果不符合投保条件，保险业务是做不成的。又查明，被告公司的“阳光人寿孝顺保防癌疾病保险”宣传单明确载明了该保险无需体检。
2016年8月4日，江苏省扬中市人民法院作出（2016）苏1182民初1987号民事判决支持了原告的诉请。
裁判理由:
本院认为，本案的争议焦点是:1、原告投保时是否履行了如实告知义务；2、被告是否应当承担保险责任。关于本案第1个争议焦点，原告认为其在投保时已向被告履行了如实告知义务。但结合原告陈述及被告在扬中市人民医院调查的原告住院资料，能够证明原告于2015年4月20日至同年4月27日在扬中市人民医院住院治疗是客观事实。原告在个人寿险投保书“健康信息告知”栏中对其近五年内的住院史予以否认，未如实告知，显有不当。
关于第2个争议焦点，先决问题是被告是否有权解除与原告签订的保险合同。被告认为原告在投保时故意未××，其有权解除合同，不承担给付保险金的责任，并不退还保费。本院认为，原告在投保时虽未如实履行告知义务，但并不当然构成故意。只有在投保人明知相关事实，且知道该事实是重要事实而有意不如实告知的，才能认定为投保人存在故意。因此，判断原告是否存在故意，除了原告明知相关事实这个要素外，还要具备原告知道该事实是重要事实及有意不如实告知这两个要素。首先，原告是否知道未如实告知的是重要事实。原告既往病史显示其“贲门粘膜撕裂伴出血、胃溃疡、幽门前区溃疡”，病理报告中记载了幽门前区和胃体有嗜酸性粒细胞浸润（××症类）。××症，××，在人群中也普遍存在，通过药物可以治疗，并不必然导致癌症的发生，也不会被视为胃癌的前兆。审理过程中，原告陈述其投保时是健康的。因此，原告在投保时主观认为××并不重要，只要投保时身体××就不足以影响保险人决定是否承保，从而将之视为非重要事实，是可以理解的。其次，原告对其既往住院史是否存在有意不告知的情形。林国承系被告保险代理人，对被告的保险条款及相关的承保条件具有专业的认知和判断，其向原告推销被告的保险产品系履行职务行为，代表着被告。
2016年7月14日本院向林国承调查，其陈述原告生病住院曾前去探望，××因，如果不符合投保条件，保险业务是做不成的。可见，林国承对原告有既往住院史是明知的，也即视为被告对原告有既往住院史是明知的。客观上，原告已经不能实现有意不告知。退一步讲，即使原告明知未如实告知的是重要事实，也因不能实现有意不告知这一要素而不构成故意。
因此，被告主张原告未如实告知系故意且存在逆选择嫌疑的抗辩理由，本院不予采信。
原告未××不存在故意，被告不能基于此解除保险合同。虽然原告在订立保险合同时存在未如实告知的过失，但被告对原告未如实告知的既往住院史是明知的。此种情况下，被告仍然收取原告保费，同意承保，就谈不上因原告未××影响其决定是否承保或提高保险费率，被告也因此丧失了保险合同的解除权。因此，被告以原告未如实告知的既往病史足以影响其决定是否同意承保或提高保险费率为抗辩理由，本院不予以采信。被告作为专业化的寿险保险公司，对于人寿保险合同的特殊性应有充分的认知，特别是防癌保险，应慎重考虑保险风险。
被告在其印发的“阳光人寿孝顺保防癌疾病保险”宣传单中载明该险种不需要体检，明显有悖于一般人寿险需对投保人身体状况进行体检的要求。这种保险营销手段增加了其保险风险，××的可能。另外，原告签字后提交给被告的电子投保申请确认书第3条约定，原告授权被告对其健康状况××，以用于本次投保申请的评估。根据该条款的约定，对涉案被保险人的健康审查，保险人可以通过相关的医疗部门调查核实、组织被保险人体检等方式进行。
然而被告在明知原告有既往住院史的情况下，仅凭原告签字的投保书内容遂与原告签订保险合同，未对原告的身体健康状况××，未尽到相应的注意义务，应承担对己不利的责任。
事实上，被告在明知原告有既往住院史的情况下，仍然收取原告保费，同意承保，被告理应按约承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第六款 的规定，保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。因此，被告以保险合同订立时原告未××以及原告从事十多年保险业务应具备保险专业知识及判断力为由，拒绝承担保险责任并不退还保险费，本院不予支持。原告于2016年1月18日确诊为胃癌，已经过了保险合同约定的180天等待期。原告按保险合同2.3.1条款约定向被告提出了理赔申请，主张等值于50%基本保险金额的保险金5万元，合情合理，于法有据，本院予以支持。
沪ICP备2021027437号-1
保险律师 法律咨询热线：15316011769 网站地图
保险律师网-上海沪派律师事务所 网站备案号：沪ICP备2021027437号
