来源：保险理赔律师 发布于：2021-10-18
保险理赔律师以投保人如实告知范围的客观限制为由进行抗辩。
1、告知方式——以保险人询问事项为限
询问告知主义是指投保人只有在保险人询问的情况下才承担如实告知义务。保险人没有询问的内容，投保人无需主动告知，不管该事实是否属于重要事实。
《保险法》第十六条第1款
订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
《保险法司法解释二》第六条第1款
投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。
案件情况：
2009年3月，刘元贞、王月兰之子，韩龙梅之夫，刘娜、刘凯之父刘继购买了被告阳光人保推出的“绚丽阳光”类型保险一份，保险金额为60 000元，保险期限为1年。同年4月20日，刘继在前往四川途中发生交通事故身亡。五原告均为刘继的合法继承人，依法向阳光人保要求理赔时遭到阳光人保无理拒绝。请求法院判令阳光人保按约定支付保险金60 000元，并承担本案的诉讼费用。被告辩称：，我公司推出的涉案“绚丽阳光”类型保险采用的是“电子保单”形式订立保险合同，全部投保程序均采用数据电文，激活电子保单的过程，就是保险人对投保人进行询问和说明的过程。在投保人登录阳光人保的网站填写有关信息过程中，保险人通过网络系统的投保流程设计对保险内容依法履行了说明义务，也对一些问题提出了询问，例如要求投保人真实陈述自己的职业，并充分提供了所有可以承保的选项(如“农夫”)供投保人选择来进行如实告知。如果刘继如实告知其职业，即“营业用货车司机”，将被系统拒绝承保。鉴于刘继故意不履行如实告知义务，通过选择“农夫”为其职业的虚假陈述与我公司订立保险合同，我公司有权解除保险合同，且对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，而且不退还保险费。法院审理查明：“绚丽阳光”保险卡系被告阳光人保推出的短期个人综合意外伤害保险业务中销售的，在网上激活的自助式保险卡。该保险卡正面印制的内容为：“保险责任：意外身故、伤残保障6万元，意外伤害医疗保障1万元；保险期限1年，保费100元，自助保险卡系列及卡号”；该卡的背面内容为：“账号、密码，激活有效期至2010年06月30日(请在此日期前激活)；投保激活方式，网络激活：登录阳光保险集团网站www．ygbx． com--点击‘网上激活’页面--输入账号、密码、验证码进入投保页面--填写相关投保信息--确认激活成功。电话激活：拨打阳光保险全国客户服务专线95510，选择人寿保险，坐席接听后，告知投保信息，确认激活成功”。保险卡宣传手册对该产品保障内容、投保对象、保费与份额限制、注意事项、投保规定、保险责任、责任免除、索赔指引等进行了详细的介绍，并摘录了部分保险条款。其中，“重要提示”部分第1条载明，保险卡仅供客户投保使用，非保险凭证，持卡人须在卡的有效期内按照投保流程进行投保，在获得保险单号后该卡所对应的保险责任于激活次日零时生效；“投保规定”第6条规定，投保职业只接受一、二、三、四类人员作为被保险人，不接受四类以上职业人员作为被保险人，职业类别按照《阳光人寿保险股份有限公司职业分类表》确定。保险人另行提交的阳光人寿个人综合意外伤害保险条款(2008年6月中国保监会备案)第1．2条规定，本合同自本公司同意承保，收取保险费并签发保险凭证后开始生效；保险条款第6．1条规定，订立本合同时，本公司会向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人和被保险人应当如实告知。该保险条款没有对参保人员的职业进行规定。保险条款和宣传手册均未记载《阳光人寿保险股份有限公司职业分类表》。阳光人保网站可以查阅《阳光光人寿保险股份有限公司职业分类表》，保险公司通过网页设置，在激活保险卡过程中，对包括被保险人职业在内的各种问题进行询问，并提供了可以承保的被保险人职业选项，要求投保人以填写或选择的方式进行告知。该职业分类表将营业用货车司机列为第六大类生产、运输设备操作人员及有关人员。网上激活过程中，如被保险人职业栏选择“营业用货车司机”，则会因被拒绝承保而不能激活保险卡，无法形成电子保单。
2008年12月5日，被告阳光人保与徐州民兴保险代理有限责任公司(以下简称民兴代理公司)签订了保险代理合同，约定由民兴代理公司代理阳光人保在徐州地区的保险销售业务，合同期限为一年。刘继为农业家庭户口，系苏CB8375解放牌货车车主，于2006年11月27日为该车办理了从事经营活动的机动车辆道路运输证，刘继的驾驶证载明的准驾车型为B类。 2009年3月，刘继以100元的价格从民兴代理公司业务员宗芹手中购得“绚丽阳光”保险卡一张。阳光人保的网站系统中显示，刘继购买的保险卡已被激活，其职业为农夫，被保险人为刘继，保险责任期间自 2009年3月16日0时起至2010年3月 15日24时止，保单未指定受益人。
2009年4月20日，刘继驾驶苏 CB8375解放牌货车在四川发生交通事故。次日，刘继经医院抢救无效死亡。刘继之妻韩龙梅，子女刘娜、刘凯，父亲刘元贞，母亲王月兰即本案五原告均为刘继的合法继承人。五原告向被告阳光人保提出理赔申请， 2009年6月15日，阳光人保向五原告出具书面拒赔通知书，称刘继以农民职业参保，而其实际职业为“营业用货车司机”，依据“绚丽阳光”保险卡列明的拒保职业范围，作出拒赔决定。
诉讼中，五原告申请民兴代理公司业务员宗芹作为证人出庭。证人宗芹述称：本人系民兴代理公司业务员，以前不认识刘继。2009年3月本人到刘继所在村子里做保险宣传，推广“自助式保险卡”，刘继购买“绚丽阳光”保险卡并当即交纳了涉案的 100元保费。根据公司规定，推销保险时，本人作为业务员不随身携带保险卡，收取保费后交给公司，由公司内勤根据业务员对被保险人职业状况的陈述，代为激活保险卡。本人认为村子里都是农民，刘继也是农民，就没有询问其职业，以“农夫”为刘继的职业向公司汇报。几天后，才将已激活的保险卡交付刘继。南京市鼓楼区人民法院于2009年11月20日判决：支持了原告的诉请。一审宣判后，双方当事人在法定期间内均未提出上诉，一审判决已经发生法律效力。
裁判理由：
法院认为本案的争议焦点是：被告阳光人保是否履行了对保险合同条款的说明义务，刘继是否违反了投保人如实告知义务。《中华人民共和国保险法》(以下简称保险法)第十七条第一款规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”对于投保人的告知义务而言，除了保险法第十七条第一款的规定，被告阳光人保自行提供的保险条款也规定：“订立本合同时，本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人和被保险人应当如实告知”。可见，投保人的告知义务的范围应当以保险人询问的事项为限，对保险人未询问的事项，投保人不负告知义务。
本案中，证人宗芹出具证言称，在收取保险费时误以为刘继是农民而未询问其职业，涉案保险卡系保险代理公司根据业务员对被保险人职业状况的陈述代为激活，后又交付给刘继的内容，鉴于宗芹作为向刘继销售被告阳光人保保险业务的经办人，与阳光人保有利害关系，其出具的不利于阳光人保的证言可信度较高，且阳光人保未能举证证明涉案保险卡由刘继自己激活，亦未能举证证明在收取保险费时对刘继的职业提出了书面询问，故可以认定阳光人保未能全面履行对保险合同条款的说明义务。阳光人保网站上可查阅被保险人的职业分类表，网上激活的过程中，被保险人职业栏如选择“营业用货车司机”，保险卡会因被拒绝承保而不能激活。但是，本案所涉保险卡系民兴代理公司内勤代为激活，激活过程中，民兴代理公司仅向其业务员宗芹而未向投保人刘继进行询问，而宗芹并未询问过刘继的职业，使得刘继没有机会就其职业状况履行如实告知义务。因此，刘继并未违反投保人如实告知义务。阳光人保作为保险人认为刘继违反告知义务主张解除合同，要求免除相应的赔偿责任请求没有事实根据与法律依据。
2、 告知内容——足以影响保险人评估风险
保险告知义务的目的在于促使投保人一方主动告知与承保标的和风险相关的事项，以便保险人决定是否签订保险合同和确定保费价格。从这个角度来说，保险理赔律师认为投保人一方知悉的相关事项是否告知并不影响保险人准确评估风险，应当免予告知。因此，保险人如果要以投保人没有履行如实告知义务为由解除合同，必须证明投保人未如实告知的事项对于评估风险具有重大影响，即如果其订立合同时知道投保人未告知或不实告知的事项则不会订立该合同或者以其他条件订立该合同。
《保险法》第十六条第2款
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
案例：
案件情况：
原告胡宝珍在2014年1月13日、2014年4月15日在被告新华人寿长春支公司处投了2份保险，保险项目均为健康吉顺定期防癌疾病保险，保单项下基本保险金额为10，000.00元，保单项下基本保险金额为40，000.00元。保险合同签订后，胡宝珍依据保险合同约定向被告缴纳了2年的保险费合计12，906.00。2015年4月20日原告因颈部不适，在吉林省肿瘤医院就诊，被诊断为左侧甲状腺癌，作恶侧甲状腺腺叶切除术＋左侧中央区颈部淋巴结清扫术，住院共计8天。胡宝珍出院后，向新华人寿长春支公司申请理赔，该公司与2015年6月1日发出理赔决定通知书，以原告胡宝珍作为投保人、被保险人，在2014年两次进行投保时，隐瞒了自己在投保前的疾病史。根据调查，胡宝珍做过子宫切除手术，这是足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的重要情况。您故意不履行如实告知义务，对本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。做出解除合同不予退还保险费的理赔决定。康健吉顺定期防癌疾病保险条款2.3.2约定:“癌症确诊保险金:被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，本公司按本合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金，本项保险责任终止。癌症住院津贴保险金:被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且因癌症在本公司认可医院住院（详见释义）治疗的，本公司按被保险人确诊患癌症之日起的实际住院天数给付癌症住院津贴保险金。癌症住院津贴保险金每天为本合同基本保险金额的1%。每一保单年度（详见释义）内累计给付天数以180天为限。癌症手术保险金:被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且因癌症在本公司认可医院是集实施手术（详见释义）治疗的，本公司对被保险人实际实施的每一次手术，按本合同基本保险金额给付癌症手术保险。每一保单年度内癌症手术保险金累计给付次数以二次为限。胡宝珍在太平人寿保险有限公司的投保单中，自认2000年，曾经因为子宫内膜增长过长做过手术，但保单显示在是否患有乳腺疾病、子宫肌瘤、宫颈糜烂、宫颈息肉处，保单上在否处打对号；据证人杨雪（本案保险合同的代理人，曾经系被告的员工）证实，在胡宝珍投保时没有向胡宝珍就免责条款问题进行说明，在保险合同签订时，杨雪拿着投保单到原告家里，原告在签名处签字，剩余都是新华人寿长春支公司工作人员帮他代写。健康询问中的打对号部分都是新华人寿长春支公司工作人员代为打的。2015年10月9日，长春市朝阳区人民法院作出（2015）朝民初字第1853号的民事判决：支持原告的诉请。
裁判理由：
法院认为关于胡宝珍是否对保险人的询问如实告知的问题。一方面，根据证人杨雪证实，在保险合同签订时，杨雪拿着投保单到原告家里，原告在签名处签字，剩余都是新华人寿长春支公司工作人员代写。健康询问中的打对号部分都是新华人寿长春支公司工作人员代为打的挑。因此，尽管保单显示在是否患有乳腺疾病、子宫肌瘤、宫颈糜烂、宫颈息肉处，保单上在否处打对号，但是不能认为保险人已经进行了询问，所填写的内容不能视为投保人真实的意思表示。另一方面根据保险法第十六条第二款的规定，并非只要保险人询问，投保人未如实告知，就产生不利的法律后果，必须是询问的内容足以影响到保险人评估风险，只有未如实告知的内容足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人才可以解除合同。本案的保险合同是防癌险，只有投保人患有或曾经患有癌症，或者具有患有癌症的较大风险情况，才能足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费。而胡宝珍所做的子宫手术并非癌症所致，且胡宝珍所患病症为左侧甲状腺癌，两者并不具备因果关系，因此不足以影响保险事故的发生。因此新华人寿长春支公司以胡宝珍没有如实告知为由，主张免责的理由不能成立。
3、概括性条款的排除
概括性条款，是指缺乏具体内涵、外延难以界定的条款。
一般以“其他”“除此之外”等兜底条款的方式出现，保险人采用“其他”“除此之外”等兜底条款进行的询问视为没有询问“近三年内是否患有其他疾病、除前述四项外是否做过其他检查”。当然，保险理赔律师需要指出不是含有“其他”“除此之外”等表述的条款都属于概括性条款，如果“其他”所限定的内容较为明确的情况，如“是否向其他保险公司投保、是否患有其他肿瘤疾病等”并不属于概括性条款。
《司法解释二》第6条第2款
保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。
案例：
案件情况：
2013年2月17日，原告闫山与被告保险公司订立保险合同，为原告长子闫某投保了《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》。后闫某因患炎性肠病在北京某医院治疗，于2013年11月15日去世。原告要求被告给付保险金，被告以被保险人闫某投保前被诊断为重症脓毒症，但是在投保时原告就“病史询问”及“诊疗、检查经历”均填写为“否”。其投保时未履行如实告知义务，应承担不利后果。
法院审理查明，2013年2月17日，原告与被告签订保险合同，险种为《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》，原告为投保人，闫某（原告的儿子）为被保险人，受益人为原告。保险金额为6000元。在个人保险投保单“告知事项”，第7条“病史询问”一项中列举了是否患有或接受治疗过下列疾病，其中不包括重症脓毒症；第8条“诊疗、检查经历”是概括性条款，内容为“过去3个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗”，“过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”，“过去5年内除健康普查外有否做过下列检查:X光、心电图、B超、CT或核磁共振、脑电图、血液化验、胃镜、肠镜等内窥镜检查、病理活检、眼底检查”。在个人保险投保单“告知事项”中“症状体征”，“病史询问”，“诊疗、检查经历”等项中均填写为“否”。被保险人闫某于2012年10月4日，到沈阳某医院住院，主要诊断:重症脓毒症；其他诊断:急性重症支气管肺炎、肛周脓肿、肺炎衣原体感染、肺炎支原体感染。于2012年10月30日出院，支出医疗费113337元。闫某于2013年5月28日到北京某医院入院治疗，主要诊断:炎性肠病；其他诊断:肛周脓肿、支气管肺炎、中度贫血。于2013年6月18日出院，支出医疗费21735.88元。闫某于2013年7月26日再次到北京某医院入院治疗，主要诊断:炎性肠病；其他诊断:急性上呼吸道感染、肛周炎。于2013年7月31日出院，支出医疗费5492.49元。被保险人闫某于2013年11月15日去世。
2014年7月14日，辽宁省法库县人民法院作出（2014）法民三初字第202号民事判决支持了原告的诉请。
裁判理由：
法院认为，原告闫山与被告保险公司之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，其内容并不违反国家法律法规的强制性规定，合法有效，双方均应按约履行自己的义务。原告按约交纳了保险费，被保险人闫某在保险期间因疾病住院，并实际支出医疗费用，被告应当按照合同约定给付住院医疗保险金。对于被告辩称的原告未履行如实告知义务，被告有权解除保险合同，对合同解除前的保险事故不承担给付保险金的义务，并不退还保费。根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第六条:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本院认为，投保单“告知事项”第7条所列的疾病不包括重症脓毒症，第8条是概括性条款，故虽然投保人在该条款中填写“否”，但是不能仅依此认定投保人对保险人隐瞒了被保险人的有关事项。再有，《中华人民共和国保险法》第十六条:“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案中，被告未提供证据证明原告未履行如实告知义务足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，也就是说被告未提供证据证明被保险人在投保之前所患的重症脓毒症足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。故对被告这一抗辩主张不予支持。
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