来源：上海保险律师 发布于：2021-10-18
【案情简介】
上海保险律师姜瑛接受原告沈某委托，代理一起重疾险理赔案。该案中，被保险人在保险期间被医院诊断为原发性胃癌。于是向保险公司申请理赔。保险公司向被保险人发出《理赔决定通知书》，认为存在“合同约定的责任免除项”不予给付合同项下对应的保险金。
【承办过程】
签订委托手续后，原告多次咨询上海保险律师，如何确立诉讼策略，据原告本人描述，保险公司理赔人员在电话中告知的拒赔理由是未如实告知。但经上海保险律师查看相关保险合同及证据材料后认为：在该案中，虽然原告确诊为原发性胃癌的5年前曾患有乳腺癌，而对于该情况在投保告知书中因业务员的误导未进行披露，但根据《中华人民共和国保险法》第16条中不可抗辩期限的规定“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”该案件中，到沈某确诊原发性胃癌时，保险合同成立生效已经超过2年期限，保险公司不能以此为由拒绝理赔。开庭后，保险公司一方提出拒赔的理由是原告5年前曾患有乳腺癌因此不符合保险合同约定确诊初次发生本合同所指的重大疾病的要求，并且不能排除目前的胃癌与乳腺癌的关联性。本律师提出医学上的原发性是针对于继发性和转移性而言，就是说某种疾病最先发生于某个组织或者器官，对于该组织或者器官来说，该疾病就是原发的。因此，在原告诊断为原发性胃癌的情况下就可以排除乳腺癌转移的可能性。庭审后，本律师向法院申请了调查令，前往原告确诊及治疗的医院开具疾病诊断书及向主治医生求证原发性胃癌并非乳腺癌的转移。后将相关材料提供给法院。本案中原告确诊为原发性胃癌发生在其左乳癌术后5年有余，对原告来说胃癌是其合同期内初次发生的重大疾病。律师通过调查以后，也已经排除了是其左乳癌再次发病或转移的可能性。原告的情形完全符合合同约定，应当获得理赔。
【审理结果】
上海市虹口区人民法院作出一审判决，被告新华人寿保险股份有限公司上海分公司因在判决生效后十日内支付原告保险理赔金85500元；该案的诉讼费由被告承担。
【办案小结】
这一判决结果让原告深表满意。律师以其严谨和敬业获得了当事人的认可。同时值得注意的是，保险公司针对当事人提出的拒赔理由并非绝不改变的。虽然是针对同一事项，但当事人提起诉讼后，保险公司也会根据情况，选择更有利于自己的条款进行抗辩。作为一名专业的保险律师，应当关注到保险合同中的各个条款。
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