来源：上海保险律师 发布于：2021-10-18
【案情简介】
2017年8月26日，耿某在某保险公司投保吉祥卡999元保险计划，被保险人为其本人，其中意外身故保险金额480,000元。身故保险金受益人为法定继承人。保险期间为2017年8月26日零时起至2018年8月25日二十四时止。2017年10月16日晚，被保险人耿某爬上集装箱半挂车车顶检查箱顶盖。于第二天上午被发现尸体倒卧于车厢顶部。出险后，被保险人家属按照保险单的注意事项及时拨打保险公司客服电话报案，按照保险公司短信回复的要求提供了各项理赔材料。2017年11月21日，保险公司向被保险人家属发出“无足够证据证明本次事故由意外伤害造成”的拒赔通知书。遂涉诉。
【双方分歧】
该案件的争议焦点在于被保险人的死亡原因是否属于意外险的承保责任范围即是否由意外伤害造成。
保险公司一方认为：被保险人家属提供的《事故经过证明》系被保险人用人单位发现尸体过程的描述，事故发生在车厢顶部，没有目击者也没有监控画面。而公安机关的《死亡证明书》、《调查意见告知书》仅排出刑事案件的可能性，对于被保险人的死亡原因没有认定。而被保险人生前患有高血压的疾病，因此保险事故很有可能是非意外伤害造成的，所以保险公司拒绝赔偿保险金。
被保险人家属方委托上海保险律师认为：被保险人尸体于第二天被发现倒卧于半挂车车顶，系前一天被保险人按照正常作业流程爬上车顶检查箱顶盖后意外摔倒引起的。如果保险公司认为被保险人的死亡是其生前疾病造成的，应该提供相关证据。否则，应当向家属赔偿意外伤害的身故保险金。
【上海保险律师分析】
本案中保险人是否应当向被保险人家属给付保险金，法院在判断该问题时，关键在于被保险人的死亡是否属于承保事故，即是否由意外伤害造成。也就是要确定被保险人死亡的原因。但在现实生活中，法院往往无法查明损害结果发生的具体原因，尤其对于被保险人已经身故的案件，或因亡者已然火化，或因当时的科学水平无法查清死因等。对于这类死因不明的案件，法院如何作出判决需要合理地运用举证责任的分配。
在本案里，被保险人家属主张保险人应承担保险责任，其就应当对被保险人死于“意外伤害”进行证明，包括证明其符合“非本意的”、“突发的”、“外来的”、“非疾病的”四个要件。但被保险人家属作为一般民众对于保险事故原因的难以获知，故而对于意外伤害要件的证明标准不应当设定过高，仅需要对意外伤害的表象进行证明即可。
本案中，被保险人的尸体于2017年10月17号被发现倒卧于空罐式集装箱顶部。根据照片显示车厢顶部并不平坦，意外摔倒的可能性非常大，同时，因为顶部的不平坦，摔倒后造成伤亡的可能性也会大于在平面上。另外，发现尸体的单位工作人员证明尸体身旁有血迹。因此，被保险人家属认为被保险人死于意外摔倒死亡，并于2017年10月18日，向保险公司报案。保险公司在接到报案了解相关情况后，并没有向家属提出对被保险人的死因有异议，或要求对尸体进行尸检查明死因。于当天短信回复被保险人家属要求提供相关资料申请理赔。被保险人尸体于2017年10月19日火化。
在该案中，被保险人家属对于被保险人死于意外伤害完成了初步证明，同时也履行了保险事故的通知义务。此时，应由保险人对于死因不属于意外伤害承担证明责任。保险公司作为专业机构，在接到被保险人死亡这种极端事件的报案通知后，对于是否属于保险事故有异议的，应当及时进行调查并通知被保险人家属履行查明死因的配合义务（建议进行尸检等）。而不是通知被保险人家属提供尸体火化证明等理赔材料。等尸体火化以后，又以证据不足以证明本次事故由意外伤害造成而拒赔。显然，保险人对于导致目前死亡原因的事实无法查明，明显有过错，故应当承担给付保险金的法律责任。最终，原被告双方在法院的主持调解下达成和解协议。
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