北京金融法院：雇主责任险纠纷的典型案例
来源：上海保险律师 发布于：2024-09-01
民法典实施背景下保险格式合同中释义条款的认定规则
——某厂与某保险公司雇主责任险纠纷案
裁判要旨
雇主责任保险合同中关于雇佣关系的界定与其通常含义不同时，因该用语含义的变化与投保人、被保险人具有重大利害关系，保险人应就该用语的特定含义向投保人提示说明。保险人未履行提示说明义务的，投保人、被保险人依据《民法典》第四百九十六条要求确认相关条款不成为保险合同内容的，人民法院应予支持。
基本案情
原告（被上诉人）某厂诉称：2020年5月，某企业管理公司在某保险公司为某厂员工俞某投保了雇主责任保险，保险期间为自2021年5月18日0时起至2021年5月31日24时止。保险合同中明确约定了伤残赔偿金、医疗费、误工费限额及计算标准。2021年5月26日13时10分左右，俞某在某厂园区内给传送设备安装皮带时，左手被皮带挤压受伤，经医院诊断为左示指指端缺损，治疗支出医药费10786.09元。2021年10月11日，经法医鉴定所鉴定，俞某被评定为十级伤残，根据保险合同，应当赔偿伤残赔偿金80000元，误工费10653元。上述赔款，某厂已实际向俞某赔付，后某厂向某保险公司申请理赔，但被拒赔，故诉至法院，请求判令：某保险公司支付保险赔偿款合计101 439.09元（其中医疗费 10786.09元、伤残赔偿金80000元、误工费 10653元）。
被告（上诉人）某保险公司辩称，根据保险协议明确约定了保险责任范围。该协议明确约定了雇员的定义，雇员与第三人之间必须存在劳动合同关系才符合保险协议的约定。特别约定条款规定了投保人需在72小时内报案，并将相关材料以邮寄的方式进行备案，如果没有备案的，某保险公司有权拒赔，本案中投保人未及时向某保险公司公司报案。在之后提交的材料中，发现某厂与俞某是劳务关系，并非劳动合同关系，不属于保险公司承保范围。
第三人某企业管理公司述称，对某厂的诉讼请求无异议。
裁判理由
本案主要争议焦点为某保险公司对劳务关系中发生的保险事故是否承担理赔责任。案涉保险合同文本名称为《雇主责任险承保协议》，该协议附件名称为《某保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》，某保险公司出具的保险单名称为《某保险股份有限公司雇主责任（2015版）保险单（电子保单）》，上述文件名称均使用“雇主”的表述。在描述保险责任范围时，上述文件亦多次使用“雇主”“雇员”“雇佣关系”的表述。保险事故发生后，当事人对于俞某与某厂之间是劳动关系还是劳务关系，以及劳务关系是否在保险范围内发生分歧。要确定涉案保险合同的保险责任范围是否涵盖劳务关系，首先有必要厘清“雇佣关系”的含义。
商务印书馆出版的《现代汉语词典》（第七版）对雇佣的释义为“用货币购买劳动力。”《现代汉语词典》对雇佣的释义代表了一般社会公众对于雇佣含义的普遍理解。用工方出资购买劳动力是劳动关系和劳务关系共同的基本特征。因此，一般社会公众对雇佣关系的理解包含了劳动关系和劳务关系。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任；属于《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围的，不适用本条规定。最高人民法院于2014年4月11日作出的《对最高人民法院〈全国民事审判工作会议纪要〉第59条作出进一步释明的答复》指出，“关于实际施工人招用的劳动者与承包人也就是建筑施工企业之间是否存在劳动关系，理论与实践中存在两种截然相反的观点：第一种观点认为，实际施工人与其招用的劳动者之间应认定为雇佣关系，但实际施工人的前一手具有用工主体资格的承包人、分包人或转包人与劳动者之间既不存在雇佣关系，也不存在劳动关系。理由是：建筑施工企业与实际施工人之间只是分包、转包关系，劳动者是由实际施工人雇用的，其与建筑施工企业之间并无建立劳动关系或雇佣关系的合意。另一种观点则认为，应认定实际施工人的前一手具有用工主体资格的承包人、分包人或转包人与劳动者之间存在劳动关系，因为认定他们之间存在劳动关系，有利于对劳动者保护。”作为法律术语，雇佣关系有广义和狭义之分。广义的雇佣关系包含劳动关系和劳务关系；狭义的雇佣关系等同于劳务关系。根据上述最高人民法院作出的两个规范性文件中对雇佣关系使用的语境可以判断，最高人民法院均取其狭义，即等同于劳务关系。
综上，无论是社会公众的一般理解还是作为法律术语，雇佣关系均不特指劳动关系。因此，作为雇佣关系中两方主体的雇主和雇员，亦不特指劳动关系中的用人单位和劳动者。本案中，《某保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》将雇员的定义限缩为劳动关系中的劳动者，有违一般社会公众对雇员的通常理解和其作为法律术语的通常含义，极易造成投保人对保险条款中雇佣关系内涵的误解。
在保险合同中，保险合同约定的保险人责任范围条款是与投保人、被保险人有重大利害关系的条款。本案中，各方当事人的主要权利义务均根据保险条款确定。该保险条款通过对雇员的定义将雇员的范围限缩为劳动关系中的劳动者，定义虽未记载于保险责任部分而是在释义部分，但如前所述，该保险条款对雇员的定义与一般社会公众及法律实践中对雇员的理解相悖，从而在实质上起到了限缩保险责任范围的作用。而限缩保险责任范围牵涉投保人和被保险人的重大利害关系，故保险人应当按照法律规定采取合理的方式向投保人提示说明该条款，让其充分知晓，在涉案保险合同中，“雇佣关系”特指劳动关系。某保险公司未向法院提交证据证明其向投保人履行了提示说明的义务。纵观整个保险合同文本，保险人对于保险条款中责任免除部分，责任限额与免赔额部分，投保人、被保险人义务部分，赔偿处理部分等条款均全文加粗加黑，说明保险人意在通过这种方式履行提示说明的义务，而关于雇员的定义条款仅对“【雇员】”加粗加黑，说明保险人从主观上未意识到有对该条款进行提示说明的必要，从客观上亦未做出提示说明的行为。因此，某企业管理公司和某厂要求确认雇员定义条款不成为涉案保险合同内容，法院予以支持。
雇员定义条款不成为涉案保险合同内容，则涉案保险合同中雇佣关系的范围，应当按照一般社会公众及法律实践中的通常理解，包含劳动关系和劳务关系，亦即涉案保险合同中保险人的保险责任范围包括劳动关系和劳务关系中的雇主责任。
裁判结果
北京市东城区人民法院于2023年4月25日作出（2023）京0101民初2071号民事判决某保险公司支付某厂伤残赔偿金80000元、医疗费10686.09元、误工费3780元。宣判后，某保险公司提出上诉。
北京金融法院于2023年10月23日作出（2023）京74民终1182号民事判决，驳回上诉，维持原判。
案例注解
本案涉及的不是保险合同纠纷中常见的格式合同免责条款提示说明义务，而是格式条款通过对特定词语作出的与其通常含义不同的定义对保险责任范围产生实质性限缩时，保险人对格式条款提示说明义务的履行、证成与法律效力问题。《民法典》施行后，《民法典》及其司法解释对格式条款的识别、订入、评价与解释维度等进行了系统性规定，这与施行了近二十年的《保险法》第十七条的规定来带了新的挑战。
一、《民法典》对《保险法》格式条款及其提示说明义务的新发展
民法典第496条、497条的规定与保险法第17条关于格式条款的范围和效力认定的规定明显存在差异，学者观点多认为《民法典》的立法技术更为先进，体现了保险法、消费者权益保护法等特别法关于格式条款的立法精神上升到一般民事法律层面，是社会法治的进步。详细对比，二者的差异主要表现在：
1. 履行提示与说明义务的条款范围不同。民法典规定的是免除或者减轻提供格式条款方责任等与对方有重大利害关系的条款，而保险法仅限于免除保险人责任的条款。关于“重大利害关系”条款的认定，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法典》合同编通则若干问题的解释》（下称民法典合同编司法解释）第十条明确规定：免除或者减轻格式条款提供方责任、排除或者限制对方权利等与对方有重大利害关系的异常条款。从《民法典》列举“免除或者减轻其责任”作为需要提示的与对方有重大利害关系的条款的立法目的看，此类异常条款还应包括“排除或者限制对方权利”的条款。一般而言，以下六种格式条款属于重大利害关系的条款：免除提供方责任、减轻提供方责任、加重相对方责任、限制相对方主要权利、排除相对方主要权利、《民法典》规定的合同一般应包括的条款中属于格式条款的条款。显然利害关系条款是包括免责条款在内的，民法典须说明的对象范围更广。
2. 提示与说明义务履行的标准（提示方式）不同。民法典要求采取合理的方式提示并按照对方要求对该条款进行说明，而保险法规定的是“作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明”。首先，两者关于提示的标准一致，民法典要求格式条款提供方“采取合理的方式”，民法典虽然未明确利害关系条款的提示方式，但是民法典合同编司法解释明确“提供格式条款的一方在合同订立时采用通常足以引起对方注意的文字、符号、字体等明显标识”，与保险法规定提示必须“足以引起投保人注意”是一致的；提供格式条款的一方提示对方注意异常条款，需要达到“通常足以引起对方注意”的程度，这是衡量提供格式条款的一方是否适当履行了提示义务的重要标准。其次，二者关于说明的标准不同：民法典关于说明义务履行的前提是对方提出要求；而保险法无论对方要求与否都必须以书面或者口头形式向投保人作出说明，并且是达到“明确”的标准（标准更高）；民法典要求未履行提示和说明义务，致使对方没有“注意或者理解”，保险法仅规定没有“引起注意”即可。
3. 提示说明义务履行的时间不同。民法典合同编司法解释明确了关于提示义务的履行时间为订立合同时，履行说明义务的时间是相对方提出要求时，而《保险法》未对上述义务的履行时间作出明确规定。综合《保险法》第17条第2款和《保险法司法解释（二）》第11条的规定，对免除保险人责任条款，保险人履行提示和明确说明义务的时间都是“订立合同时”。
4. 不履行的法律后果不同。民法典规定的是该所有利害关系条款“不成为合同的内容”，保险法规定的仅限于免除保险人责任的条款“不产生效力”，不过虽然措辞有差异（不成立和不生效）但都产生“不适用”的相同效果。
5. 格式条款无效的范围不同。民法典第497条规定了三种情形的格式条款，无论格式条款方是否履行提示和说明义务均无效；而保险法第19条仅仅规定两种情形无效。显然民法典格式条款无效情形的范围要比保险法宽。
以上两者条文规定的不一致会导致在具体案件审理中对《民法典》和《保险法》的选择适用问题以及由此而导致的裁判标准差异。
二、保险合同纠纷中对格式条款提示说明义务的法律适用路径
鉴于民法典施行后与保险法对格式条款提示说明义务规定的差异，保险合同中的格式条款效力的具体认定中必然面临法律依据如何找寻和适用的问题。笔者认为可以遵循以下路径：
1.遵循法律适用的基本原则。根据宪法、立法法和有关法律的规定，在存在法律冲突规定的情况下，通常遵循以下法律适用的基本原则：
第一，上位法的效力高于下位法。我国的立法体制是统一而又分层次的，下位法应当与上位法的规定保持一致，不得与上位法相抵触，上位法的效力高于下位法。
第二，同位法中特别规定与一般规定不一致的、适用特别规定。确立特别规定优于一般规定的规则，是因为特别规定是在考虑具体社会关系的特殊需要的前提下制定的，更符合它所调整的社会关系的特点，所以具有优先适用的效力。
第三，同位法中新的规定与旧的规定不一致的，适用新的规定。一切法律都是根据当时社会关系的情况制定的，随着社会关系的发展变化，法律规范也需要不断地修改和更新，当同位法中新的规定与旧的规定不一致的，应当适用新的规定。
第四，法不溯及既往的原则，但为了更好地保护公民、法人和其他组织的权利和利益而作的特别规定除外。《立法法》第93条规定：“法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章不溯及既往，但为了更好地保护公民、法人和其他组织的权利和利益而作的特别规定除外。”该条规定了法不溯及既往的原则以及有利溯及的例外情形。法不溯及既往是一切规范性文件的适用原则，其法理寄出在于对信赖利益的保护。但是，如果法律的规定是减轻行为人的责任或者增加公民的权利，则具有溯及力。
《保险法》系全国人大常委会制定的民事特别法，《民法典》系全国人大制定的基本部门法、民事普通法，从法律位阶上来看，虽然二者都属于法律层面，但鉴于保险合同属于民事合同中的特殊分支，《保险法》相较于《民法典》属于特别法范畴，根据上述法律适用原则，在审理保险合同纠纷案件中应当优先适用《保险法》。但《保险法》系1995年制定，历经2009年修订，2002年、2014年和2015年三次修正，最后一次修正距今也已近十年；《民法典》于2021年开始实施，根据法律适用原则中的新法优于旧法原则，当保险法与民法典规定不一致时，应当优先适用民法典的相关规定。
2.适用相关司法解释关于法律适用效力的具体规定。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》（下称民法典时间效力司法解释）对于司法实践中《民法典》与其他法律、司法解释的适用进行了时间效力方面的具体规定。包括根据法律事实发生时间、纠纷终审时间等的一般性规定，溯及既往适用的具体情形，以及衔接适用的具体规定等。
具体到本案，案涉雇主责任保险合同签订于2020年5月，即法律事实发生在民法典施行之前，合同的履行及相关争议延续到民法典施行之后。根据民法典时间效力司法解释第二条规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，当时的法律、司法解释有规定，适用当时的法律、司法解释的规定，但是适用民法典的规定更有利于保护民事主体合法权益，更有利于维护社会和经济秩序，更有利于弘扬社会主义核心价值观的除外。”第三条：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，当时的法律、司法解释没有规定而民法典有规定的，可以适用民法典的规定，但是明显减损当事人合法权益、增加当事人法定义务或者背离当事人合理预期的除外。”
本案的焦点在于，案涉雇佣关系是否在某保险公司承保范围内。一审法院适用《中华人民共和国保险法》第二条、第六十五条的规定，判决某保险公司承担保险赔偿责任。二审法院经审理认为，民法典时间效力司法解释第一条规定民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第九条规定，“民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定。”因此，对本案格式条款效力的认定，应当适用民法典的相关规定。
3.《保险法》第十七条规范的缺失导致其适用存在局限性。《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该条前半段明确了保险人对格式条款应当向投保人进行说明的义务。但未规定如果保险人没有进行说明的法律后果。该条后半段将保险人的说明义务仅限于免除保险人责任的条款，并规定了未作说明的法律后果，即相应条款不产生效力。本案中，保险合同对雇员一词的释义，规定在合同释义部分。从格式条款的形式来看，释义并非属于“免除保险人责任”的格式条款，故本案如果适用《保险法》，则根据第十七条前半段的规定，相应法律后果缺失，责任判断不明确。
三、关于提示说明义务的证明责任
由于提示说明义务的履行直接关系着相关条款对当事人的效力，历来是司法实践中诉讼双方争议的焦点，对于如何认定保险人尽到了提示说明义务，保险法和民法典及其司法解释均作出了相关规定：
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。
投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”
明确说明的标准通常因投保人自身的受教育程度、理解力等因人而不同，那么如何达到明确说明的证明标准？《保险法司法解释(二)》第11条对此予以了明确，即作出常人能够理解的解释说明，是以理性投保人处于同种状态下的判断。
关于是否尽到提示义务，实践中通常比较容易判断，常见的形式是以条款的加粗、加黑、字体或颜色的变化等对投保人予以提示，但要证明达到明确说明的标准通常较难。原中国保监会发布《保险销售行为可回溯管理暂行办法》(保监发〔2017〕54号)，规定自2017年11月1日起保险公司、保险中介机构销售投保人为自然人(团体保险产品除外)的保险产品时，必须实施保险销售行为可回溯管理，对销售过程关键环节以现场同步录音录像的方式予以记录。但这客观上无疑增加了保险公司的运营成本。《保险法司法解释(二)》第十三条第二款规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”投保人在保单上自己摘录、签字，起到的理性人签字的法律效果，一般情形下应确定该条款的效力，也就是说达到证明保险人义务履行的效果，但“另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”
民法典施行后，为避免“满篇飘红”的过度提示，法律将履行提示说明义务的条款范围进行了限定。关于说明的标准，民法典合同编司法解释第十条对证明标准变更为“以书面或者口头形式向对方作出通常能够理解的解释说明”。举证责任仍由提供格式条款的一方承担。同时，对于通过互联网等信息网络订立的电子合同，提供格式条款的一方仅以采取了设置勾选、弹窗等方式为由主张其已经履行提示义务或者说明义务的，人民法院不予支持，但是其举证符合前两款规定的除外。
本案中，纵观整个雇主责任保险条款，保险人对责任免除、责任限额与免赔额、投保人与被保险人的义务等条款均进行了加粗加黑予以提示，但是在条款的释义部分，仅对“【雇员】”进行了加粗加黑，对雇员的释义内容并未予以重点提示。而实际上，该保险条款通过对雇员的定义将雇员的范围限缩为劳动关系中的劳动者，该定义虽未记载于保险责任部分，但该保险条款对雇员的定义与一般社会公众及法律实践中对雇员的理解相悖，从而在实质上起到了限缩保险责任范围的作用，根据《民法典》第496条的规定，应当属于牵涉投保人和被保险人的重大利害关系的条款，保险人应当按照法律规定采取合理的方式向投保人进行提示说明，让其充分知晓并理解其所投保的雇主责任险中的“雇佣关系”特指劳动关系。该案审理中，保险人未能提交证明其对雇员、雇佣关系的特定含义向投保人进行提示说明的证据，故根据《民法典》第496条第二款的规定，提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，该条款不成为合同的内容，对当事人不具有法律效力。
结语
保险条款将雇员定义为劳动关系中的劳动者，这与一般社会公众及法律实务中对雇佣关系及雇员的通常理解相悖，因此实质上限缩了保险责任范围。为避免误解，保险公司应当就上述定义向投保人进行提示说明。
《民法典》关于格式条款的识别、订入、效力判定以及提示说明义务的履行标准更为系统、立法技术更加先进，体现了民事法律关系中合同法发展的新趋势新要求，而《保险法》自1995年颁布实施以来虽然经过多次修订，但保险合同部分未有实质性变化，已经无法适应时代进步带来的日益增长的公民权益保障需求，其新一轮修改已经纳入十三届全国人大常委会2021年立法工作计划。建议根据法律适用的原则与规则，准确适用具体法律条款，依法维护合同当事方的权利义务。
上海保险律师转载供稿 | 董妍 赵佳 编辑 | 张璐璐
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