一名装修工人在工作中意外跌落造成严重颅脑损伤，经五个月的住院治疗后，出院诊断为植物人，居家护理两个月后不幸身故。保险公司却称，根据保险合同约定，被保险人身故时间距意外事故发生之日已超过180天，不予理赔。法院如何正确理解与适用保险合同该类约定？近期，上海金融法院审结了一起涉意外伤害险的案件，驳回保险公司上诉，维持一审关于保险公司赔付的判决结果。
案情回顾
邓某为某工程公司雇佣人员，公司为邓某等装修工人投保了意外伤害险，其中保险责任第六条（一）必选责任部分约定：“被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。”
一日，邓某在工地从事拆除工作时，不慎从1.7米的脚手架处跌落，造成严重颅脑损伤，其后五个月，邓某经多次手术治疗，出院诊断为“植物人”“全身瘫痪”。经居家护理两个月后，邓某不幸身故。鉴定意见指出，邓某死亡原因不排除系严重颅脑损伤并发感染死亡。
邓某家属起诉要求保险公司赔偿意外身故保险金。保险公司辩称，依照保险合同约定，邓某身故时间距意外事故发生之日已超过180天，不属于保险责任。
人民法院裁判
一审法院认定事故原因与死亡结果之间因果关系成立，判决保险公司向邓某继承人赔付保险金55万元。保险公司不服，上诉至上海金融法院。
上海金融法院经审理认为，对争议保险条款的理解，应当基于保险合同条款的整体性，结合事故原因、保险合同的磋商过程及履行情况等因素予以综合评判，而不得单一以约定的期间作为近因原则评判标准。本案被保险人邓某的死亡时间虽然自意外事故发生之日起超过保险合同约定的180天，但事故发生后邓某诊疗情况具有持续性，意外摔伤导致的颅脑损伤呈进行性加重是其死亡的直接原因，保险公司未能举证证明存在其他影响邓某死亡的发生或造成因果关系中断的介入因素，故一审法院认定意外事故与邓某死亡之间具有因果关系并无不当，判决驳回上诉，维持原判。
法官说法
王鑫综合审判三庭庭长二级高级法官
陈思玮综合审判三庭法官助理
一“180日”期间约定的合理性
从保险公司的日常经营看，保险公司基于精算法则，设置180日的期间限制保险合同条款，系为降低其他因素介入导致被保险人身故可能性的存在，克服其对承保意外事件与身故结果之间因果关系初步识别的影响，以便保险活动的高效开展，具有一定的正当性。但期间限定本身不过是保险人出于对保险事故是否发生之举证责任分配的事先预防，是近因原则的合理运用，而并非是排斥或否定近因原则。保险公司将争议保险条款理解为超过意外事故发生之日起180日的身故一律不予理赔，将导致从主观上人为否定意外事故与身故结果之间的因果关系，从而否定了近因原则的客观性，不符合公平原则和诚信原则，也与保险近因原则的保护目的背道而驰。
近因原则的客观性，不是简单体现在保险事故发生的时间性上，更应从因果关系的本质上判断。争议保险条款仅仅从时间维度将意外事故的发生与死亡结果之间在因果关系上做了简单的切割，但时间上的判断不足以充分体现因与果之间的必然联系，虽然在被保险人死亡时间距离意外事故发生之日起超过180日时，保险公司可以初步推定意外事故与死亡结果之间可能缺乏因果关系或者因果关系尚待证明，但此时若被保险人能够举证证明因果关系之存在，则仍旧应当认定意外事故与身故结果之间的因果关系成立。
二“180日”约定期间理解的准确性
从保险合同的订立目的上看，投保人订立意外伤害身故保险的目的在于转移被保险人因意外事故遭受伤亡而产生的风险。一般来讲，被保险人可期望借助保险工具转移风险，应是其可控范围内的事故原因与因果关系，但本案事故发生后被保险人死亡结果的发生以及发生的时间却并非当事人可以控制的因素，若因此不能获得保险理赔，不仅不符合被保险人的合理预期，亦有悖于保险合理分配社会风险的制度目的。因此，作为典型格式合同，死亡结果于180日内发生，并非投保人订立保险合同时可预期的事项，不符合其订立保险合同时对于意外伤害身故保险赔付的一般理解和合理期待，背离被保险人意外伤害身故险投保的初衷，不具有正当性。
随着现代医学研究、医疗急救技术、生命维持设备等升级进步，遭受严重意外事故的危重患者因救治得以生还的可能性得到了极大提升。尽力救治患者、延长家人生命是夫妻相濡以沫、子女慈乌反哺的朴素心愿，亦是社会主义核心价值观在家庭单位中的具体体现，若因此反而导致被保险人或其继承人因身故结果超事故发生之日起180日而遭到保险拒赔，“人财两空”的结局难免挫伤人性之善念，也可能导致被保险人在意外伤害后无法获得及时救治甚至发生二次损害等道德风险，不利于保护被保险人生命权益，亦有违公序良俗，故对保险条款含义的正确解释须秉持倡导良善风尚的正确理念。
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