金某某与中国某健康保险股份有限公司深圳分公司人身保险合同纠纷案

 

裁判要旨

 

互联网保险模式具有单方性、虚拟性、绝对性的特点，在互联网保险销售模式下，判断保险人对免责条款是否尽到提示说明义务，应适用比线下传统模式更高的标准。在销售互联网保险时，保险人仅将免责条款在网页上简单展示的，不应认定其适当履行了提示说明义务。保险人未通过设置强制阅读功能对相关条款予以特别提示，并确保投保人的自主确认权利，且保险人无法证明其已向投保人说明了在销售页面展示的免赔额文字所适用的范围、项目等内容的，应当认定其未有效履行保险人的提示说明义务。

 

基本案情

 

原告金某某诉称：2021年2月1日，其通过支付宝平台购买了被告中国某健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称深圳分公司）人身保险，被保险人为原告本人，保险期间自2021年2月1日00时至2022年1月31日24:00止。2022年1月10日，其被上海市第六人民医院诊断患有“睡眠呼吸暂停低通气综合征、代谢综合征”，后办理入院手续，医生建议实施“腹腔镜垂直（袖状）胃切除术”，27日，原告出院。2022年2月10日，原告收到深圳分公司出具的拒赔短信，被告以“被保险人接受矫形、视力矫正、美容、变性手术、牙科治疗、牙科保健以及非意外伤害事故所导致的整容手术，本公司不承担给付保险基金的责任”为由，拒绝进行赔付。原告认为，原被告之间存在人身保险合同关系，原告经诊断患有的“代谢综合征”系疾病的一种，原告遵医嘱而实施的“腹腔镜垂直（袖状）胃切除术”并非被告拒赔短信中所载明的任何一种情形，被告拒绝理赔违反合同约定，故请求法院判令：被告深圳分公司支付保险金35,826.24元。

 

被告深圳分公司辩称：被告依照合同约定不应就本案承担理赔责任，不认可原告的全部诉讼请求，原因如下：第一，金某某所进行的手术在理赔范围之外，被告无需赔付。第二，保险合同约定了保险事故免赔额为10,000元，按照保险合同约定，假设在符合保险责任的前提下，也应该扣除免赔额，对免赔额以外的部分进行赔付。

 

法院经审理查明：金某某陈述的合同签订情况和保险事故发生情况属实。关于深圳分公司是否就“免赔额”条款履行了提示说明义务，经查明，投保网页上含有免赔额10,000元的信息，但投保人只有通过滚动页面才能看到关于免赔额的信息。深圳分公司未将免赔额作为单独页面展示，未设置由投保人或被保险人自主确认已阅读的标识。深圳分公司也未就免赔额的含义进行解释和说明。

 

裁判结果

 

上海市宝山区人民法院于2022年10月8日作出 （2022）沪0113民初14791号民事判决：被告中国某健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内支付原告金某某保险金35,826.24元。

 

一审宣判后，深圳分公司不服，提起上诉。二审判决驳回上诉，维持原判。

 

裁判理由

 

法院生效裁判认为：涉案保险条款第2.5.2条及投保页面所展示的免赔额文字均属于保险法所规定的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人深圳分公司应当对免责条款向投保人金某某尽到提示和明确说明义务。深圳分公司确认其并未将保险条款等材料设置为强制阅读，要求投保人金某某在投保时必须阅读保险条款等内容才能进入下一个投保流程，且深圳分公司也未能举证证明其已向金某某说明了在销售页面展示的免赔额文字所适用的范围、项目等内容，故深圳分公司所展示的免赔额条款对金某某不产生效力。深圳分公司提出应在保险金中扣除免赔额的上诉请求，于法无据，不予支持。

 

从已查明的事实来看，金某某在上海市第六人民医院住院进行手术治疗，该医院属于系争保险合同所约定的经深圳分公司认可的医院。金某某向某公司支付的3,630元系根据医生要求购买用于本案所涉手术治疗的器械，属于保险合同所约定的保险责任范围，深圳分公司理应予以赔付。

 

案例注解

 

一、理论基点——保险人对免责条款的提示说明义务概述

 

（一）提示说明义务的制度内涵和价值

 

为了保护保险消费者的权益，保险法规定了保险人的说明义务。它的核心是通过对缔约过程的过程控制，以使消费者在意思自治的基础上作出自愿的选择。

 

保险人的说明义务又包含两个部分：一是一般说明义务，二是提示说明义务。一般说明义务针对的是保险合同中普通的格式条款，它要求保险人根据投保人的要求进行解释说明。而提示说明义务针对的是保险合同中免除保险人责任的条款，它要求保险人必须主动提示投保人注意，并且主动将该条款的含义向投保人进行解释说明。两者的法律效果也不同，对于不履行提示说明义务的，该条款不发生法律效力，违反一般说明义务的则没有此法律后果。

 

（二）“提示说明义务”的特征属性

 

保险法上的“提示说明义务”有如下三个属性：

 

1.主动性。意味着保险人必须在投保人没有提出疑问的情况下，主动对免除保险人责任的条款进行提示和说明。

 

2.实质性。意味着保险人在履行“提示说明义务”时应该以投保人实质上理解和获得相关免除保险人责任的条款信息为标准。

 

3.强制性。意味着保险人的“提示说明义务”是无条件履行的，如果不履行则需要承担相应的法律后果。

 

（三）对“提示说明义务”之履行标准的不同观点

 

在理论上，对保险人“提示说明义务”的履行标准有不同的认识。存在形式说、实质说两种观点。形式说认为“提示说明义务”应做到履行提示说明的外观，当发生保险纠纷时，保险人只要举证证明其在合同订立过程中履行过提示说明义务，则可避免败诉的风险。而实质说认为“提示说明义务”应该以投保人实质上能够得到提示且明确理解相关条款为标准，以保护投保人的实质上的意思自治。

 

就本案来说，在“提示说明义务”的履行方式上，被告认为其已经将“免赔额”在网页上进行了展示，符合习惯做法；而原告认为仅仅是进行展示达不到“提示说明义务”的履行标准。

 

二、新的难题——互联网保险销售对保险人的“提示说明义务”提出新要求

 

（一）互联网保险销售现状

 

中国银保监会发布的《2018年度保险消费者投诉情况通报》载明，在保险消费投诉总量同比下降5%的同时，互联网保险消费投诉总量却增加了121%，其中告知不充分问题被重点强调。据初步统计，在当下的司法实践中，七成以上的保险合同纠纷所涉及的是电子保单。而争议比较大的，正是线上投保过程中保险人是否完全、适当履行了法定的“提示说明义务”问题。

 

（二）互联网保险销售的特点

 

互联网保险销售与线下保险销售相比，具有如下特点：

 

1.单方性。互联网销售没有面对面交流或者耳对耳交流的双向交流手段，投保人只能单方被动接受保险人所推介的文字和语音，无法进行主动的交流，很难保证投保人注意到免责条款，也无法将疑问提出来由保险人进行解释说明。因此，对于互联网销售的“提示说明义务”审查不能采用传统的标准和方式。

 

2.虚拟性。互联网保险的投保过程全部是在网络上进行，投保人通过网页或手机页面、视频或音频的方式获得信息，并通过点击链接获得保险合同，再通过电子签名进行签约，通过网络付款。网络的虚拟性决定了投保过程是虚拟的，对于投保人来说非常便利，然而这种便利性也导致投保人更容易忽视重要条款和重要信息，互联网保险保险人的“提示说明义务”更应该加重。

 

3.绝对性。互联网保险保险人的“提示说明义务”的履行完全依赖于其在网页上展示的内容，对其义务履行与否、履行是否适格的审查是直观的。保险人在网页上展示的内容是绝对而直接的证据，不存在推定的空间。针对不同的群体，保险人只能提供统一的介绍和说明，无法针对不同的消费者提供个性化的解释说明。这就提高了保险人履行“提示说明义务”的难度。

 

互联网销售保险模式将“提示说明义务”的原有争议和局限性进一步扩大，使得“提示说明义务”的履行效果大打折扣。

 

三、回归本质——“提示说明义务”在互联网保险销售中的履行标准

 

（一）传统的提示说明义务履行方式在互联网销售模式下易被功能弱化

 

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十二条规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和说明义务”。但是，在互联网保险销售中，如何判断保险人已履行了“提示和说明义务”，本文认为应该高于线下标准。

 

正如上文分析的那样，互联网保险模式具有单方性、虚拟性和绝对性特征，如果在互联网保险销售模式下，简单在网页上作出“足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志”不足以满足“提示说明义务”的要求，可能会导致“提示说明义务”的主动性减弱和实质性降低：其一，主动性减弱。由于互联网销售互动性的降低，保险人一般以网页链接的形式提供保险文件和宣传文稿，这与传统模式下保险人主动提供保险资料不同，投保人点击链接或者滑动网络页面获得的信息很难保证其真实地获得了保险人的主动提示，难以满足“提示说明义务”主动性的要求。其二，实质性降低。传统的保险销售模式具有针对性，而互联网销售模式则针对所有的消费者提供统一的说明，不能保证所有的消费者实质上理解保险条款的含义。此外，仅靠网页展示或者视频点击型播放显然不能保证投保人在客观实质上接收并理解保险人的解释说明。

 

（二）在互联网保险销售中对属于“提示说明义务”范围的条款应设置强制阅读功能 

在互联网环境下，必须加强保险销售的“强制性”的方式和范围，只有用较高的“强制性”才能保障“实质性”，满足“主动性”。具体来说，需要在销售页面增加强制阅读的功能，即保险机构应当对保险合同中免除保险公司责任的条款内容和解释说明进行逐项展示，并设置由投保人或被保险人自主确认已阅读的标识。只有满足这一要求，保险人才尽到了互联网销售模式下的“提示说明义务”。这一要求也体现在中国保监会2017年发布的《保险销售行为可回溯管理暂行办法》中，该办法是中国保监会制定的监管文件，其确立的保险人义务履行标准符合互联网保险销售“提示说明义务”强制性更强的理念；其中的规定也是对《保险法》第十七条在互联网销售模式下的具体化，更具有操作性，可以作为人民法院裁判案件的参考。

 

综上，保险人应该在销售页面将免赔额条款等免除保险人责任的条款进行单独页面逐项展示，设置由投保人自主确认已阅读的标识，并且将免赔额等免除或者减轻保险人责任条款的含义进行明确的解释。这样才能保证投保人在签订合同时实现真正的意思自治，才更有利于保险领域消费者权益的保护和互联网保险销售行业的健康发展。

 

相关法条

 

《中华人民共和国保险法》第十七条　

 

《中华人民共和国保险法》第二十三条　

 

案件索引

 

一审案号：上海市宝山区人民法院（2022）沪0113民初14791号民事判决书。

 

一审独任法官：上海市宝山区人民法院 韩亮

 

二审案号：上海金融法院（2022）沪74民终1696号民事判决书

 

二审合议庭组成人员：上海金融法院  周菁、黄婧、虞憬

 

案例编写人：上海市第三中级人民法院 徐子良、上海市宝山区人民法院  韩亮

 

保险律师转载文章来源于中国上海司法智库 ，作者上海高院研究室