本案涉及众包保障险被保险人突发疾病死亡的理赔问题，由于对保险责任条款“保险期间配送人员突发疾病或者在48小时之内经抢救无效死亡”的理解有争议，需要法院进一步判断。法院综合考量合理期待原则、社会公序良俗、防范道德风险等因素，对本案的保险责任范围作出更符合投保人内心真实意思表示的解释，体现了实质公平正义；并明确根据损失填补原则，保险公司对被保险人并未实际支付的医疗费，不予理赔。
鲍陆文英综合审判一庭法官助理
案 情
原告：龚某居
被告：中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称太平洋财险）
太平洋财险与案外人时空公司签订保险合作协议，合作期限自2019年1月1日起至2022年12月31日止，约定由太平洋财险为时空公司旗下跑腿平台上的跑腿配送服务提供者（以下简称“跑男”）保险期间内在接送单过程中所遭受的人身伤害予以承保。“跑男”龚某某委托时空公司作为投保人代其购买太平洋财险的众包保障险，由平台在其每天第一单收入中代扣代交保费。保险合同约定的死亡赔偿限额为50万元，人身伤害医疗限额为8万元，住院期间收入补偿津贴为100元/天；免赔额为被保险人免赔300元，90%赔付，住院期间收入补偿津贴按每次住院限额90天，累计不超过180天，免赔3天。对于被保险人死亡赔偿的责任场景，保险合同约定为“保险期间配送人员突发疾病或者在48小时之内经抢救无效死亡的”。
2020年10月30日晚，龚某某在接单配送蛋糕途中，在深圳地铁某车厢内出现身体不适，后倒地不起，被紧急送往深圳甲医院救治，入院记录载“主诉意识障碍”，初步诊断为“脑出血”。2020年11月7日，龚某某被转入广东乙医院，诊断为“脑出血”“脑疝”。龚某某遗体火化证记载其死亡时间为2020年11月12日，其在深圳甲医院的医疗费为42,656.31元，结算方式自费（现金）；在广东乙医院的医疗费为43,226.06元，由医保统筹（公医记账）。
龚某某之母王某在龚某某死亡前已去世，户口注销；龚某某生前未婚，无子女；龚某居系龚某某唯一的第一顺位继承人。龚某居遂向上海市浦东新区人民法院起诉，要求太平洋财险支付龚某某死亡赔偿款50万元、医疗费8万元、住院期间收入补贴1,200元。
审 判
上海市浦东新区人民法院经审理认为：龚某某在配送蛋糕期间昏迷倒地送医不治死亡，符合“突发疾病死亡”的情形，太平洋财险应当理赔；保险合同并未约定由医保统筹支付的医疗费不属于保险赔偿范围，太平洋财险应对龚某某两次就医治疗所产生的医疗费进行赔偿，总金额85,882.37元，减免赔额300元，按90%比例计算，应赔偿的医疗费为77,024.13元，住院期间收入津贴，扣除免赔3天，按9天计算为900元，遂判决太平洋财险向龚某居支付死亡赔偿金50万元、医疗费赔偿金77,024.13元 、住院期间收入津补贴900元。
太平洋财险不服一审判决，上诉至上海金融法院，认为案涉保险的责任范围明确约定“保险期间配送人员突发疾病或者在48小时之内经抢救无效死亡的”，龚某某在抢救十余天后死亡，不属于保险责任范围；龚某某在广东乙医院的医疗费43,226.06元，由国家医保统筹支付，龚某某家属并未实际支付，不应理赔。
上海金融法院二审经审理认为：龚某某系送单途中，突发昏迷倒地送医，其死亡结果与送单过程中的突发疾病有因果关系，在现代医疗干预下，突发疾病送医者，即便濒临死亡也可能维持生命体征超过48小时，若判定仅“突发疾病当场死亡”或“突发疾病经抢救无效48小时之内死亡”才属于案涉保险的理赔范围，将极大限缩案涉保险理赔的情形，激发伦理困境。若龚某某当场死亡，则显属案涉保险的责任范围，反过来其因及时得到医疗救治，未在48小时内死亡反而不属于案涉保险的责任范围，易引发道德风险，与法律鼓励的公序良俗相悖。综合考虑投保人投保时的内心真实意思及社会公序良俗，太平洋财险应对龚某某的死亡承担赔偿责任，但广东乙医院的医疗费43,226.06元，龚某某家属并未实际支付，根据保险合同的损失填补原则，该笔费用不应理赔。
上海金融法院遂维持了一审关于太平洋财险支付龚某居死亡赔偿金50万元、住院期间收入津补贴900元的判决，改判太平洋财险支付龚某居医疗赔偿金38,120.68元。
评 析
随着网络配送平台的兴起，跑腿配送服务日益普及。“跑男”在为大众生活提供便利同时，面临较高的职业风险，保险公司为“跑男”定制的保险多为集合了人身险与责任险特征的复合型保险，如本案中的众包保障险。为厘清“跑男”诉请理赔的案件中保险公司的责任边界，我们可以从众包保障险的性质和对相关保险条款的理解着手分析。
一、合理期待原则在保险责任范围条款理解中的适用
本案中一审法院将保险合同约定的保险责任范围“保险期间配送人员突发疾病或者在48小时内经抢救无效死亡”解释为“突发疾病死亡”与“48小时内经抢救无效死亡”二者满足其一即可的“或者关系”，就是采用了《保险法》第三十条规定的疑义不利解释原则，对该保险条款作不利于保险人的解释。
二审法院则认为，该条款从文义和语法上看，“突发疾病死亡”和“48小时之内经抢救无效死亡”应为并列关系，“突发疾病死亡”应理解为“突发疾病（当场）死亡”，和后文的“48小时之内经抢救无效死亡”属于并列关系，并不存在两种以上的解释，没有疑义的空间。
保险法设置疑义不利解释原则的本意，是为了对缔约过程中占据强势地位的保险公司和相对弱势的被保险人进行利益再平衡。司法实践中，当格式条款的文本本身不存在歧义，又对被保险人显著不公时，审理者即便不能适用疑义不利解释原则，也不能对此种不公视而不见。此时，可适当引入合理期待原则。
合理期待原则是美国保险法上的概念，即投保人以及受益人对保险合同条款的客观合理期待应当得到尊重，即使合同条款本身并不支持这些期待。其目的在于保护处于弱势地位的投保人、受益人的利益，对投保人、受益人与保险公司之间的利益进行衡平。在审判实践中适用合理期待原则，意味着综合考量投保过程中投保人、受益人对保险合同内容的理解，在理性第三人通常认识的基础上确定保险合同的合意内容，将被保险人对格式条款的客观合理期待补充进来探查缔约双方内心的真实意思。
本案的核心争议焦点是被保险人龚某某抢救超过48小时死亡，是否超越了保险合同约定的责任范围。二审法院在研判该争议焦点时认为，仅根据责任范围条款的字面含义判定保险公司是否需要承担赔偿责任，可能难以取得公正的结果。本案众包保障险从性质上看属于人身保险和责任保险混合的复合型保险，龚某某在送单过程中突发昏迷抢救无效死亡对应的是众包保障险中人身保险的部分。跑腿平台为旗下“跑男”投保众包保障险的目的，是为“跑男”在接送单过程中可能遭受的意外伤害或突发疾病提供一份保障。也就是说，该责任范围的时间条件是保险期间内的接送单途中，结果条件是意外伤害或突发疾病。很难想象，跑腿平台在投保时会期待，一个“跑男”在时间条件和结果条件均符合的情形下，仅因为抢救了49个小时，就被保险公司以“不符合保险合同责任范围”拒赔，尤其是在抢救本身与突发疾病有因果关系、抢救过程本身是突发疾病的持续状态的情形下。仅因抢救时长的不同，被保险人就可能面临理赔与否的不同境地，无论如何也谈不上公平，也与投保人、被保险人、受益人的合理期待相去甚远。
再者，现代医学发达，医疗抢救手段丰富，因突发疾病或意外事件紧急送医的被保险人，即便濒临死亡也有极大可能在医疗干预下维持生命体征超过48小时，若机械理解该保险责任范围条款，认为抢救超过48小时就一律不予理赔，将极大限缩保险的理赔情形，显然与投保人、被保险人、受益人的真实意思表示相悖。本案的保险责任范围条款显然对被保险人的保障范围有不合理限制，此种情形下，运用合理期待原则，对保险责任范围作出更符合投保人、被保险人、受益人内心真实意思表示的解释，是实质公平正义的体现。
二、对保险合同条款的理解应注意防范道德风险，符合公序良俗
二审法院适用合理期待原则，对保险责任范围条款作更符合被保险人内心真实意思表示的解释，不仅是出于对被保险人的保护与利益再平衡，也有防范道德风险的考量。
在保险法中，一般常被提及与注意到的道德风险包括保险公司的道德风险、投保人的道德风险、保险代理人的道德风险，如保险公司的诱导销售及重盈利模式轻公司内部风险治理、投保人违反如实告知义务、保险代理人向消费者推荐销售保险过程中的欺诈行为等。
极易被忽视的是对保险责任范围的道德风险，司法裁判对于个案中保险责任范围的判定，对未来潜在的投保人、被保险人都是一种参考。从本案被保险人龚某某的病情诊断来看，其突发昏迷倒地，如果当时未被及时报警送医，龚某某有极大概率当场死亡。若龚某某当场死亡，则显属本案保险的理赔范围；反过来龚某某因为路人的好心及医院的抢救，得到救治，未在48小时内死亡不属于本案保险的理赔范围。此种结果将引发极大的道德风险，与法律鼓励的社会公序良俗相悖。此时，司法裁判应发挥价值观导向作用，不宜与社会常识及民众的朴素情感相悖。
太平洋财险在二审中反复提及本案保险责任范围条款“突发疾病或者在48小时之内经抢救无效死亡的”的表述引自《工伤保险条例》，认为对该条款的理解与适用亦应参照工伤认定相关案例中抢救超过48小时后死亡不构成工伤的规则。二审法院没有采纳太平洋财险的意见，有两方面考量：一是商业保险与工伤保险的性质不同，分属商业保险与社会保险，两者的保险目的、保险费率均有所不同，不宜类推适用；二是工伤认定中也“抢救超过48小时”的例外情形，即劳动者在48小时内已达到死亡标准，经医院诊断确定没有存活可能性，但用人单位或家属强烈要求继续抢救，通过医疗设备延续生命超过48小时的，仍能视同工伤，体现了生命至上的基本价值观。
二审法院对本案保险责任范围条款的解释，综合考量了立法本意、社会伦理价值取向、公序良俗等因素，兼顾法理与人情作出裁判。司法裁判的目的应当是导人向善，维护公众对社会安定感的合理期待。本案对保险责任的认定，最大限度考量了道德风险与生命至上的伦理价值导向。
三、人身保险中的医疗费赔偿金适用损失填补原则
在明确龚某某死亡属于本案保险责任范围的前提下，二审法院还需对太平洋财险应支付的理赔款金额作出认定。对于龚某某的死亡赔偿金和住院期间收入津补贴，因众包保障险合同有明确约定，龚某居和太平洋财险均无异议。双方的争议焦点集中在医疗费赔偿金上。
在保险类案件的审判实践中，人身保险中的医疗险分为定额给付型和费用补偿型两种。前者是被保险人罹患保险合同约定的疾病且符合其他赔付条件时，保险人就应当按约支付定额保险金，无论被保险人是否因疾病造成经济损失及经济损失有多少，其保险标的虽是人身，但保险目的有更强烈的财产性。后者则是对被保险人因治疗疾病所产生的损失，如医疗费用、误工损失、营业护理费用等进行补偿，目的仅在于“填平”被保险人因疾病所产生的损失，使被保险人在经济上恰好能恢复至保险事故发生以前的状态。
本案众包保障险，既有住院期间收入津补贴等项目，也有对“超出被保险人所在地基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用不承担赔偿责任”的约定。从其保险条款的设置来看，具有明显的费用补偿属性。
损失填补原则是民法中禁止不当得利原则在保险法领域的体现，指被保险人所获的赔偿金应当与其因保险事故产生的损失相当，不能超过其受损金额。对于损失填补原则，我国保险法虽未有明文规定，但最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条实质采用了该原则，该条明确保险人给付费用补偿型医疗费保险金时，在证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除时，可以扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额。
需要注意的是，司法实践中，面对费用补偿型医疗险，除非被保险人或受益人明确提出该保险产品的保费率未扣除公费医疗或社会医疗保险部分，或者该产品的保险费率明显过高，人民法院多数会支持保险公司要求适用损失填补原则的主张。
故本案二审法院认为，龚某某在广东乙医院的医疗费43,226.06元，系由医保统筹（公医记账）支付，其家属并无相关损失，也就不应从本案众包保障险中获赔，遂对医疗费赔偿金部分作出改判，扣减了由医保统筹支付的医疗费。
保险合同作为一种射幸合同，本身就带有强烈的风险属性，损失填补原则通过不当得利之禁止，在一定程度上也能够防范道德风险。故二审法院在判决太平洋财险承担赔偿责任的前提下，对龚某居未实际支付的医疗费在保险金中予以扣减，合理平衡了被保险人与保险公司的利益，实现了法律效果与社会效果的统一。
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