作者：姜瑛律师 | 上海保险律师 · 执业16年 | 专注保险纠纷处理
摘要：“我得的病是天生的吗？保险公司说这是先天性疾病不给赔。”作为执业16年的
上海保险律师，我在代理
保险拒赔案件中发现，
先天性疾病这类争议涉及概念认定、ICD-10标准比对和免责条款效力三个层面的审查。本文将从这三个维度，逐一讲清应对此类拒赔的完整思路。
一、先天性疾病——保险免责中的常见类别
先天性疾病的概念与合同表述
保险合同免责条款中对于先天性疾病的表述一般为“先天性畸形、变形和染色体异常”。具体而言：先天性畸形，一般是指出生前在母体内已形成的外形或体内有可识别的结构和功能缺陷（不包括代谢疾病）。染色体异常，是指因染色体发育不全导致的先天性疾病。理解这一定义的准确范围，是判断保险公司拒赔是否成立的第一步。
二、三条核心应对思路
1 审查是否符合先天性疾病的概念和标准——以ICD-10为准
先天性疾病的标准，是以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为标准的。根据被保险人的疾病情况，对照ICD-10标准，判断其是否属于合同约定的“先天性畸形、变形和染色体异常”范畴。如果不符合，根据多年处理保险案件的经验，保险公司的拒赔既不合理也不合法——此时拒赔缺乏合同依据和医学支撑。
应对要点：查阅被保险人的病历和诊断证明，获取疾病的具体诊断名称和ICD-10编码，与保险合同中的先天性畸形定义进行逐一比对。如果诊断编码不在先天性畸形的范畴内，可以主张保险公司的拒赔缺乏事实基础。
2 如果确实符合先天性疾病标准——审查免责条款的效力
如果被保险人的疾病确实符合ICD-10标准中先天性畸形的范畴，下一步需要审查的是：该免责条款是否对投保人产生效力。先天性疾病条款属于免责条款，根据《保险法》第十七条，保险公司需要在投保时对该条款进行提示和明确说明。如果在投保时保险公司未尽提示和明确说明义务，该条款对投保人不产生效力，保险公司仍然应当承担保险责任。
应对要点：审查投保时保险公司是否就该免责条款进行了充分的提示——该条款在合同文本中是否以加粗、加下划线等显著方式呈现；是否就该条款的含义和法律后果向投保人进行了明确的口头或书面说明。
3 个案综合判断——结合具体案情分析
判断保险公司以先天性疾病拒赔是否成立，最终应当根据个案的具体的出险情况，结合具体的保险合同条款及保险法律原则来加以认定。每一个案件都需要结合疾病的诊断记录、ICD编码、合同条款的措辞以及投保时的说明情况等因素进行综合判断。保险消费者可以寻求专业保险律师咨询，获得专业的法律建议和策略。
二、三条应对思路速查
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应对思路 |
核心内容 |
审查要点 |
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概念标准审查 |
对照ICD-10判断是否属于先天性疾病 |
诊断名称和ICD编码的比对 |
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条款效力审查 |
免责条款是否经提示和明确说明 |
投保时的说明义务履行情况 |
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个案综合判断 |
结合具体案情分析 |
合同措辞、投保情况和疾病事实 |
三、律师建议
如果您目前遇到保险公司以先天性疾病为由拒绝赔付保险金，建议不要轻易接受拒赔结果。可以对照上述三条思路逐一审查——疾病是否符合ICD-10的先天性疾病标准、免责条款是否经过充分的提示和说明、保险合同的具体措辞是否清晰明确。保险消费者可以寻求专业保险律师咨询，获得专业的法律建议和策略。如您正在经历此类纠纷，可向上海保险律师姜瑛咨询。
法律声明：本文由上海姜瑛律师撰写，仅供交流参考，不构成正式法律意见。先天性疾病相关的保险纠纷受具体案情、合同约定和法院裁判规则等多种因素影响。如遇具体纠纷，请携带保单、病历及诊断证明等相关材料咨询专业律师。
常见问题解答
问：保险公司说我的病是先天性疾病不给赔，先天性疾病到底怎么认定？
答：先天性疾病的认定标准，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。保险合同中的免责条款一般表述为"先天性畸形、变形和染色体异常"，其中先天性畸形指出生前在母体内已形成的外形或体内可识别的结构和功能缺陷。如果您收到拒赔通知，建议先调取病历中的诊断名称和ICD-10编码，与合同约定的先天性畸形定义逐一比对，看是否真正落入该范畴。
问：保险公司以先天性疾病拒赔，我需要做哪些准备工作？
答：建议从三方面着手准备：第一，调取完整病历资料和诊断证明，确认疾病的ICD-10编码，判断是否确实属于先天性畸形范畴；第二，调取投保时的合同文本，查看免责条款是否以加粗、加下划线等方式显著标识；第三，回忆投保过程中保险公司是否就该免责条款做过口头或书面的明确说明。这三步做完，基本可以判断拒赔是否有合同和法律依据。如涉及专业判断，可寻求保险律师的深度咨询（付费服务）。
问：我的疾病确实属于先天性疾病，保险公司就有权不赔吗？
答：不一定。即使疾病确实符合ICD-10中先天性畸形的范畴，还需要审查免责条款是否对您产生效力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。如果保险公司投保时没有尽到提示和明确说明义务，该免责条款对您不生效，保险公司仍应承担赔付责任。
问：投保时保险公司没有专门解释免责条款，这能作为反驳拒赔的理由吗？
答：可以。免责条款的提示和明确说明是保险公司的法定义务，不是可做可不做的事情。实务中，很多投保人在签合同时只关注了保额和保费，对免责条款的内容并不清楚。如果保险公司无法证明其在投保时就先天性疾病免责条款向您进行了充分的解释和说明——比如合同中没有加粗加黑标识、没有单独签署免责说明书、没有录音录像证明口头说明——您可以主张该条款不产生效力。这一主张在保险诉讼中得到了不少法院的支持。
问：先天性疾病拒赔纠纷，找律师处理有必要吗？
答：先天性疾病拒赔涉及医学标准认定（ICD-10编码比对）和法律条款效力审查两个专业维度，普通保险消费者自行处理难度较大。律师可以帮您调取病历、比对编码、审查合同条款和投保流程中的程序瑕疵，形成完整的维权方案。尤其是标的金额较大的案件，委托专业保险律师处理的性价比通常更高。上海保险律师姜瑛执业16年，持有保险公估师和金融理财师双资质，如需深度咨询可预约付费咨询服务。
