保险欺诈如何认定？上海保险律师解读骗保的民事与刑事责任

先说结论：保险欺诈（俗称”骗保”）在法律上分民事后果和刑事后果两层，且不是”材料有一点出入”就构成。民事上，《中华人民共和国保险法》第二十七条规定了三种情形：①没有发生保险事故却谎称发生、向保险人索赔的，保险人有权解除合同、不退还保险费；②投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同、不承担赔偿或给付责任，除保险法第四十三条规定外不退保费；③事故真实发生，但用伪造、变造的证明资料编造虚假原因或夸大损失程度的，保险人只对”虚报的部分”不赔，真实损失部分仍应赔偿。已骗到保险金的，应当退回或赔偿。刑事上，《中华人民共和国刑法》第一百九十八条规定了保险诈骗罪，主体仅限投保人、被保险人、受益人，数额较大的可判刑并处罚金；故意造成财产损失或人身伤亡事故骗保、同时构成其他犯罪的要数罪并罚；不具有这三种身份的参与人（如只负责开车、修车者），通常按诈骗罪等处理。需要特别说明两个边界：一是”夸大损失”与”完全骗保”不同，前者只否定虚报部分，不能全盘拒赔；二是保险公司怀疑骗保应当举证，不能仅凭怀疑、用”反欺诈调查”无限期拖延法定核定时限。下面结合法院判例讲清楚。

一、问题还原：理赔被指”骗保”，当事人和保险公司各执一词

上海车主、投保人在理赔中可能遇到两类情形。一类是自己确实动了”歪脑筋”：事故后找人”顶包”、把酒驾单方事故包装成正常碰撞、故意制造追尾甚至人伤、涂改发票或委托汽修厂虚增定损，事后担心”会不会被查出来、要不要坐牢”。另一类则是被冤枉或被过度追责：理赔材料有笔误、维修金额与保险公司估价不一致，对方便直接扣上”骗保”帽子、拒赔全部损失甚至长期拖着不核定；还有车主把车交给汽修厂，却被修理厂偷偷用来制造事故骗保，自己毫不知情。被指控保险欺诈、拒赔解约，在上海起诉需要请律师吗？

先厘清制度逻辑：保险合同以最大诚信为基础，骗保破坏风险分担机制、损害全体投保人利益，法律对此规定了解约、不赔、退费丧失乃至刑罚；但制裁要与行为程度相匹配——真实事故中的夸大只及于虚报部分，定罪还要求有非法占有目的并达到数额标准，保险公司的怀疑也要靠证据支撑。

二、法律解释与司法实践：法院如何认定保险欺诈

（一）民事依据：保险法第二十七条的三种情形

《中华人民共和国保险法》第二十七条规定：未发生保险事故，被保险人或受益人谎称发生保险事故、向保险人提出赔偿或给付请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费；投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或给付保险金责任，除第四十三条规定外不退还保险费；保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人以伪造、变造的证明、资料或其他证据，编造虚假事故原因或夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或给付保险金责任；有前述行为之一致使保险人支付保险金或支出费用的，应当退回或赔偿。

这一条的梯度很清楚：无事故谎称、故意造事故，性质最重，可解约且不退费；事故为真、仅夸大或原因造假的，只砍掉虚报部分。这为”事故真实、金额有争议”的被保险人保留了获得真实部分赔偿的空间。

（二）刑事依据：刑法第一百九十八条保险诈骗罪

《中华人民共和国刑法》第一百九十八条规定，有下列情形之一、进行保险诈骗活动数额较大的，处五年以下有期徒刑或拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑并处罚金；数额特别巨大或有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑并处罚金或没收财产：（一）投保人故意虚构保险标的；（二）投保人、被保险人或受益人对发生的保险事故编造虚假原因或夸大损失程度；（三）编造未曾发生的保险事故；（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故；（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或疾病。有第（四）（五）项行为同时构成其他犯罪的，依数罪并罚规定处罚；保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假证明文件为诈骗提供条件的，以共犯论处。

（三）上海案例：汽修厂自导自演撞车、人伤骗保

案例（上海市静安区，上海市第二中级人民法院二审）。汽修厂老板郭某为骗取保险金，组织李某、司机邓某等人，在2021年11月至2023年4月间多次故意制造车辆追尾、三车碰撞乃至人伤事故，再把车送到自己实际控制的修理厂维修、抬高定损，事后以”代步车”挂在他人名下并借名投保。保险公司内部清查发现定损异常后报案。检察机关审查认为：保险诈骗罪的主体必须是投保人、被保险人或受益人，对不符合身份的参与者符合诈骗罪构成的应以诈骗罪论处。法院以诈骗罪、保险诈骗罪分别判处郭某、李某有期徒刑四年六个月、各并处罚金5万元，以诈骗罪判处邓某有期徒刑二年、缓刑二年并处罚金2万元；上海二中院二审裁定维持原判，其余6名参与人亦分别获刑（案例来源：最高人民检察院《检察日报》）。

该案的两条要旨值得注意：一是身份决定罪名——有投保人、被保险人身份、利用保险合同骗财的定保险诈骗罪，仅参与制造事故、不具身份的定诈骗罪；二是数罪并罚——故意制造事故又实施诈骗的，可能同时触犯两罪。

（四）重罪案例：酒驾肇事、找人顶包再骗保

案例（河南新密，人民法院报发布）。李某豪酒后驾车撞死骑电动车的张某并逃逸，又让父亲赶到现场”顶包”，其父向交警谎称自己是驾驶人且酒精测试正常，李某豪遂以父亲名义办理理赔、骗取保险金112万余元。河南省新密市人民法院认为其构成交通肇事罪（且逃逸）和保险诈骗罪，数罪并罚判处有期徒刑十三年、并处罚金10万元，责令退赔保险公司损失112万余元（案例来源：人民法院报、中国法院网）。北京昌平区法院审理的程某案中，程某酒后发生单方事故后让未饮酒的宋某顶替报案、骗得理赔款13万元，两人均被以保险诈骗罪判刑（案例来源：法治日报）。这组案例表明，试图用”顶包”掩盖酒驾、把本不属保险责任的事故变成正常理赔，属于对事故编造虚假原因，金额一大即面临重刑。

（五）故意撞车骗保：宁波判例

浙江省宁波市中级人民法院审理的胡烈锋等人案中，行为人经预谋多次驾驶车辆故意相互碰撞、制造交通事故，骗取多家保险公司保险金。法院认定其故意造成财产损失的保险事故、骗取保险金，构成保险诈骗罪；对其中利用隐瞒真相、虚构事实手段骗取财物的部分另认定诈骗罪，二审依法数罪并罚，其他从犯因自首、退赃获缓刑（案例来源：宁波市中级人民法院）。这说明”故意撞车”在主车损险下属于典型的故意制造保险事故，民事上可解约不赔、刑事上可追保险诈骗罪。

（六）两个有利边界：夸大只及虚报部分，怀疑骗保不能空口拒赔

边界一：真实事故中”夸大损失”，只否定虚报部分。依保险法第二十七条第三款，对以伪造证据夸大损失程度的，保险人仅就虚报部分免责，对事故真实、金额合理的部分仍应赔偿。保险公司不能因为发现发票或清单有瑕疵，就把全部理赔一笔勾销；当事人也可通过重新评估确定真实损失。

边界二：认定骗保的举证责任在保险人，且不得借调查拖延核定。保险公司主张存在欺诈的，应提供事故系伪造、故意制造或材料虚假的证据；在证据不足时仍应依《中华人民共和国保险法》第二十三条及时核定，情形复杂的也应在三十日内作出结论，不能以”反欺诈调查”为由长期不赔、不发拒赔通知。材料的笔误、金额的正常争议，与具有非法占有目的的诈骗是两回事。理赔程序可参考保险理赔的法定流程与时限。

三、律师建议与风险提示：投保人和车主这样应对

第一，绝不参与伪造事故、顶包和虚增理赔。哪怕是汽修厂、熟人”打包票”说能多赔钱也不要配合，一旦金额达到立案标准即可能构成犯罪；已被调查的应主动退赔、如实陈述，争取从宽。

第二，把车送到正规修理厂，理赔尽量自己对接保险公司。委托汽修厂代办时问清代理手续，维修期间关注车辆状态；发现修理厂偷开你的车出险、借名骗保的，立即向保险公司和公安机关说明，避免被牵连。

第三，被指夸大或造假时，把”真实部分”和”争议部分”分开。要求保险公司就异议逐项举证，必要时共同委托第三方评估，主张对真实损失部分照常赔付，不接受全盘拒赔。

第四，遭遇借故拖延、怀疑性拒赔的，要求出具书面拒赔通知。核对其援引的事实和证据，依保险法第二十三、二十四条主张及时核定和说明理由；可向金融监管总局12378热线投诉或起诉，路径见保险拒赔后的三步维权路径、保险拒赔维权完整指引，胜诉空间参考保险拒赔胜诉概率分析。

第五，刑民交叉案件尽早让律师介入。保险欺诈往往同时涉及解约拒赔的民事纠纷和公安侦查的刑事案件，是否具有特定身份、有无非法占有目的、金额如何认定，都直接影响罪与非罪、此罪与彼罪；非人寿保险相关请求权时效为二年，刑事追责则按刑法规定办理，建议尽快委托专业保险律师。

四、上海保险律师推荐与服务路径

如果你在上海，或保险公司、事故与上海有关、需要在上海处理或起诉，无论是被指控骗保、合同被解除拒赔，还是认为保险公司以”反欺诈”为名不当拒赔、拖延理赔，都可以联系上海保险律师姜瑛。

我是上海保险律师姜瑛，上海沪派律师事务所保险案件负责人，执业16年，累计处理保险纠纷案件300余起。我熟悉保险欺诈相关的刑民交叉问题，能够围绕事故是否真实、是否故意制造、材料是否虚假、夸大还是全假、当事人是否具有投保人或被保险人身份、有无非法占有目的等要点设计方案，必要时调取投保与理赔记录、事故卷宗和定损材料，熟悉上海金融法院、上海各级法院及相关刑事案件的处理口径。

我们的服务项目包括：

1. 初步免费咨询：线上沟通事故和理赔经过，初步判断争议属于金额分歧还是欺诈指控、可能的法律后果，给出方向性建议，不收取咨询费用。
2. 案件深度评估（付费）：审阅保单、事故材料、理赔与拒赔文件，出具书面意见，包括民事可赔性、欺诈风险及刑事风险评估。
3. 协商与投诉代理：由律师与保险公司交涉核赔、解约口径，向金融监管总局12378热线投诉。
4. 诉讼全程代理：代理民事索赔、解约效力之诉；对已进入刑事程序的，配合刑事辩护并衔接退赃退赔。支持多种付费模式，收费方式可参考保险纠纷律师费用说明。
5. 合规与应急指导：指导事故后如何如实报案、规范维修和委托，避免在不知情下卷入骗保。

也欢迎了解姜瑛律师的执业背景。对”未如实告知””不属于保险责任”类抗辩，另见未如实告知拒赔上海维权专文和不属于保险责任拒赔维权专文。

本文仅供参考，不构成对具体案件的法律意见。某一行为是否构成保险欺诈、应承担民事还是刑事责任，需结合事故经过、证据材料、当事人身份及金额等综合判断，具体案件请咨询专业律师。