来源：保险官司律师 发布于：2021-09-10
1号案例是一起人身意外伤害死亡拒赔保险案件。被保险人意外死亡后，其亲属提供证据与资料后，被保险人以无法证明死亡原因而拒赔。
法院提示：保险人不得以保险相对人提供证明和资料不足以确认保险事故的性质、原因等为由拒赔，同时认为在人身保险中，被保险人因突发性意外事件导致伤亡，其本就处于生命和身体健康的重大危险时刻，当务之急是考虑生命健康权益，而非取得何种证明资料。如果保险人认为应当在埋葬前通知或者进行相应检验，应当有更细致的合同约定，以便于没有保险专业知识的投保人、被保险人、受益人知晓其负有特定义务。同时，如果因为这一具体义务未尽到而使保险人免予赔偿或支付保险金，保险人还应当尽到提示和说明的义务。
2号案例是一起财产损失保险合同纠纷案件。保险公司认为被保险人发生事故后向保险公司报案的时间已经超过了保险合同约定的48小时，因此拒赔。被保险人称保险公司从未向其送达过保险条款，亦未告知其条款及责任免除条款的内容。保险公司则未能提供证据证明其将保险条款向周某送达，且就责任免除条款内容向周某进行过提示说明。
法院提示：为减少纠纷，作为保险公司，应本着最大诚信原则，充分尽到令投保人和被保险人全面了解、知悉保险合同条款，特别是免责条款的内容、含义和法律后果的义务；作为投保人和被保险人，也要重视自身权益，主动要求保险公司提供保险条款，并认真阅读，同时认真听取保险公司对保险合同主要内容和免责条款所作的提示说明，以使自身权益能够得到全面而有效的保障。
3号案例是一起涉及机动车事故后定损争议的财产损失保险案件，机动车事故后合理维修费用，保险公司以未追加定损为由拒赔。
法院提示：交通事故发生后，受损车辆的维修费用，应以其实际发生的数额为准。考虑到实际维修过程中，因配件或人工价格变化可能引起维修费用的调整，故保险公司的定损并非认定车辆维修费用的唯一依据。双方当事人一旦就维修费用产生争议，可通过鉴定的方式确定维修费用的合理性。如鉴定结论认定维修费用合理，则保险公司应按合同约定承担相应的保险赔偿责任。
4号案例是一起车辆盗抢险引发争议的案件。保险车辆在修理期间被盗，保险人以约定“修理期间”不承担赔偿责任为由拒赔。本案被保险车辆被刮蹭后到修理点维修，并将车停放在该修理点门前空地后，将车钥匙交给修理点人员，被保险车辆于当晚丢失，盗窃者不明。保险人在保险条款中约定：车辆 “修理期间”不承担赔偿责任。
法院提示：就机动车辆投保人而言，在维修保养车辆时，应尽量选择专业门店，有相对封闭的维修作业区域，能够办理规范的车辆交接手续，避免意外事件发生后扩大财产损失。就保险人而言，保险条款送达给投保人时要保留必要的证据。对于免责条款，应当向投保人明确说明，并留存履行该说明义务的相关证据。保险人对保险合同格式条款中的非保险专业术语所作的解释应具有确定性，语言文字是无限客观世界之上的有限符号，由于这种局限性，导致解释产生歧义。保险人对保险合同格式条款中的非保险专业术语所作的解释应具有确定性，如有歧义且产生两种以上合理解释，应适用疑义利益解释原则，作出有利于投保人、被保险人或者受益人的解释。在非保险专业术语进行解释时，应作出公众习惯用法意义上的“通常理解”，以保护作为消费者的投保人、被保险人或者受益人的合法权益。建议保险人在保险格式条款中约定的内容应当明确而具体，具有确定性，并向消费者进行提示告知，尽量避免产生解释上的争议，避免发生类似纠纷。
5号案例是一起财产损失保险合同纠纷，保险人以保险单中有“特别约定”而拒绝赔偿。本案中投保单与保险单中特别约定不一致，在投保单中特别约定栏为空白，而保险公司出具的保险单中特别约定条款中确实有“承保自卸车时，在做业过程中，保险车辆油缸及附梁等连接部位发生损坏造成的损失，保险车辆在车厢举升状态下行驶、操作造成的一切损失和费用，保险公司不承担赔偿责任”等表述。上述约定不属于保险条款的固有内容，诉讼中保险公司提交的《机动车商业保险投保单》中亦没有相应记载。
法院提示：根据我国保险法的规定，投保单、保险单以及保险人签发的其他保险凭证均为投保人和保险人签订的保险合同的组成部分。实践中，经常出现投保单与保险单、其他保险凭证不一致的情况，而最常见的一种情况就是保险人将免责事项以“特别约定”的方式制定在保险单中。保险人在保险单上以订立“特别约定”条款的方式免除、减轻保险人保险责任或限制被保险人权利，如未能征得投保人同意，该“特别约定”条款不发生法律效力，仍应以保险格式条款确定双方权利义务。在上述情况下，保险人必须举证证明相应约定已向投保人进行了说明并取得其同意，否则由保险人承担不利后果。建议保险人完善投保单与保险单等在保险不同阶段签订的合同的核对程序，将不同合同的内容，特别是涉及保险范围、免责条款等“特别约定”的内容统一规范，避免产生类假纠纷。
6号案例是一起网络购买旅行意外伤害保险并附加高风险运动意外伤害保险纠纷案件。消费者在自家楼下公园玩滑板摔伤要求保险人赔偿，保险人以并非旅行期间受到意外伤害而拒绝赔偿。
法院提示：目前，消费者采取网络方式购买保险产品的方式日益增多，但多数人在自行操作或按保险公司人员提示操作时，未认真阅读网站明示的投保声明和保险条款，仅在粗粗了解保险险种和收费标准的情况下，急于完成投保过程，导致并未真正了解自身的合同权利义务，特别在不清楚保险公司在何种情况下免责，不承担保险赔偿责任的情况下完成付款。一旦产生纠纷，便难以保障自身权益。此外，一些投保人的真实投保目的指向的仅是附加保险，为的是获得附加险中保险公司扩展承保的风险保障，但往往会忽略附加保险的从属性。投保人虽被要求不能只购买附加险，必须购买主险，但并未认真阅读保险条款，特别是其中关于附加险与主保险关系的内容，从而在事后进行保险理赔时产生纠纷，难以实现投保时的保险目的。法院根据查明的投保事实和保险条款具体条文，驳回投保人的诉讼请求，符合法律规定和保险合同内容。同时提醒广大消费者，在购买保险时确立维护自身权益的意识，重视对投保险种、保险范围、免责内容的了解把握，以便在出现损害时充分保障自身权益。
7号案例是一起人寿保险合同案件，投保人因重大过失未履行告知义务，保险公司不承担给付保险金责任。
法院提示：就保险人而言，出现投保人就重要事项未如实告知的情形时，应根据相关证据正确认定投保人是否属于故意或者重大过失的情况，依法依约及时行使合同解除权等权利。另外，保险人履行明确说明义务时，要注意保存证据，必要时可以采取录像等视频方式予以记录，签订人寿保险合同时，如果投保人与保险人不同，应防止投保人的代签行为。
作为保险告知义务的依据是最大诚信原则，根据《保险法》的规定，故意或重大过失而未履行告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。对于故意或重大过失未履行告知义务的，不承担赔偿或者给付保险金的责任。我国保险告知义务采取询问告知主义，即投保人对保险人就保险标的或者被保险人的有关情况进行询问的问题，尤其是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率等重要事项，应当如实告知。即便投保人与被保险人不一致，投保人对上述被保险人知道或者应当知道的重要事项亦有如实告知的义务。在此我们提醒消费者，应当如实告知，对于投保时不了解的情况，应当尽量核实后如实告知，避免投保后，因未履行告知义务而无法获得赔偿。
8号案例是一起物业公司未尽安全保障义务导致火灾，保险公司代位追偿的案例。在保险公司承担支付赔偿金后，有权向未尽安全保障义务的物业公司进行追偿。保险期间内被保险的车辆在北京市朝阳区某小区地下车库停放时，因旁边一辆别克凯越轿车起火而引起燃烧，导致该车右侧车身受火烤损害。
法院提示：在这种情况下，如果车主通过向投保车辆损失险的保险公司申请保险理赔，往往会更便捷。建议保险消费者在发生保险事故后，可以通过向保险公司理赔快速获得赔偿金，同时保存相对完整的事故证据，由保险公司代位追偿。作为负有安全保障义务的第三人不能因为安保对象有保险，而忽视自身的注意义务。
9号案例是一起交通事故后保险公司拒绝理赔的机动车损失保险案件。驾驶人的驾驶证有效期已届满，没有验本换证就出交通事故，造成损害后向保险公司主张赔偿被拒绝。
法院提示：上车辆保险的保险消费者，注意在有效期限内验本换证，避免超过有效期限驾驶，因为这种行政法规规定的禁止性规定在保险合同中约定为免责事由时，只要尽到提示义务，其约定有效，能够产生免责的法律效果。
10号案例是一起财产损害保险案件，投保人投保车辆使用性质为“非营业货车”，在运送货物时发生事故，保险人拒绝赔偿。投保人投保了交强险、第三者责任险、机动车损失险。相应保险单均载明保险车辆使用性质为“非营业货车”。但实际上却将车辆作为营业货车使用。
法院提示：在机动车财产保险中，营运车辆与非营运车辆适用不同的保险条款，核定保费的标准亦有所不同。被保险人以非营运车辆投保，在保险期间，其以牟利为目的，利用该保险标的从事货物运输，实际改变了保险标的的使用性质。由于营运车辆比非营运车辆发生事故的几率更大，保险标的面临的危险程度也随之增加，根据保险法的规定，被保险人负有及时将保险标的的危险程度显著增加的情况告知保险人的义务，对于因保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。因此，我们建议保险标的危险程度显著增加情况时，投保人、被保险人应当及时将情况告知保险人，避免出现事故后难以获得赔偿。
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