一口平常的馒头，竟成为保险理赔争议的焦点？被保险人在家中吃馒头时突然死亡，保险公司以其猝死而非意外为由，拒绝赔付意外伤害险。这究竟算一起意外事故，还是疾病导致的猝死？在上海市浦东新区人民法院（下称浦东法院）的调解下，双方最终达成一致，由保险公司向被保险人家属支付保险金2.8万余元。
案情回顾
2023年11月，48岁的潘先生在家中吃馒头时突然倒在地上，失去意识，后经抢救无效死亡。医院急救病史载明，救护车到现场时，潘先生心跳已经停止，口腔内咽喉部有未咽下的馒头。居民死亡医学证明书则载明，潘先生的主要死亡原因为猝死。
早在2017年，潘先生的家人就曾在某保险公司处购买了一款意外伤害险，被保险人为潘先生，保险有效期至2047年9月。潘先生去世后，其家人向保险公司申请理赔，却遭到拒绝。
保险公司认为，根据保险合同条款，猝死属于免责情形，合同中还对猝死进行了详细释义，即“表里健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后的24小时内发生的非暴力性死亡”。根据潘先生的既往就诊记录，他存在多种疾病，身体健康状况极差，死亡原因为猝死，且公司已对免责条款履行了提示、说明义务，不应理赔。
由于双方就理赔事宜未能达成一致，潘先生家人将保险公司起诉至浦东法院，要求支付保险理赔款。
案件审理中，主审法官孙猛耐心引导当事人进行举证质证，并多次进行电话沟通、法庭谈话协调。考虑到诉讼成本和诉讼风险，双方当事人最终在法官引导下达成调解协议，由保险公司一次性支付潘先生家人保险金2.8万余元。
法官说法
孙猛浦东法院金融审判庭 法官
一猝死不等于意外伤害险免赔
保险公司一般通过格式条款将猝死作为意外伤害险的免责情形，但实践中对于猝死缺乏统一的认定标准。世界卫生组织对猝死的定义强调死亡的突发性和诱因为自身疾病，而保险条款通常只强调死亡的突发性，却将猝死的诱因进行扩大，一定程度上减轻了保险公司的保险责任。在医学实践中，对于突发、死因不明的患者，则通常在死亡证明书中将死因列为猝死，可见猝死可能是疾病亦可能是非疾病所致，对于非自身疾病引发的猝死，保险公司应当承担理赔责任。
二多种原因导致猝死，应探究致死的最直接原因
“近因原则”是保险法中确定保险责任的一项基本原则，是指造成损失的最直接、最有效、起主导性和决定性作用的原因，如近因属于被保险的风险，保险公司应当承担理赔责任。本案中，根据急救病史资料载明，患者口腔内咽喉部有未咽下的馒头，结合事发在场被保险人家属的陈述等事实，可以推断被保险人死亡的最直接的原因是吃馒头被噎到导致的窒息死亡。保险公司主张被保险人系因自身疾病猝死，应当承担相应的举证责任。
三保险公司应对免责条款履行提示、说明义务
根据我国法律规定，保险人对合同中免除其保险责任的内容应当在订立保险合同时向投保人进行提示和说明，且提示、说明应当满足实质化的标准。提示义务要求保险公司对免责条款以加黑字体等必要的合理方式，提示投保人注意到相应的内容；说明义务则要求保险人对免责条款的概念、内容以及法律后果，采取书面或口头等符合投保人认知能力的方式，向投保人做出一般理性人能够理解的解释说明。
金融审判庭本文作者丨曹赟娴、王晓雷责任编辑丨陈卫锋
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