于某诉某保险公司意外伤害保险合同纠纷案相关法律问题研究

编者按

 

北京金融法院成立以来，围绕金融审判实务开展了一系列司法应用研究，在学术论文、课题、专题司法统计分析等方面涌现了一批优秀研究成果。为进一步加强金融司法理论和实践研究，进一步推进金融司法工作高质量发展，北京金融法院开设“融光研究”栏目，精选部分研究成果。文章内容仅代表作者观点，供参考。

今天，“融光研究”将分享由北京金融法院立案庭庭长陈广辉、法官助理张琳琳撰写的《“对格式条款的理解有争议”之范畴界定——于某诉某保险公司意外伤害保险合同纠纷案相关法律问题研究》，本文刊登于审判前沿：新类型案件审判实务（总第64辑），敬请关注。

陈广辉北京金融法院立案庭庭长

张琳琳北京金融法院立案庭法官助理

【裁判要旨】

1.《道路交通安全法》第119条第3项对机动车概念从法律层面予以明确规定。在此前提下，对于商业保险合同格式条款中机动车的认定不应适用格式条款不利解释原则。

2.若保险合同双方对机动车定义产生分歧，应以法律规定或公安机关交通管理部门鉴定结论为准；仅以保险公司系提供合同一方为由将已有法律明确规定的事项适用格式条款作不利于保险公司的解释，不符合格式条款及不利解释原则的设立宗旨，亦不利于保险机制分担社会风险作用的发挥和保险行业的发展。

 

 

一、据以研究的案例

 

 

于某诉称：于某在某保险公司为其丈夫傅某投保多倍保障重大疾病保险（A1款），附加意外伤害保险，傅某驾驶电动三轮车撞到停放在路边的货车，经医院抢救无效死亡。经认定，傅某负事故主要责任。后于某向某保险公司申请理赔被拒。于某向法院起诉，请求判令某保险公司支付保险金。

某保险公司辩称：傅某醉酒驾驶机动车为保险合同免责条款。根据交警队认定，事故发生主要责任系傅某醉酒驾驶机动车。按照保险合同责任免除相关约定，保险公司不承担保险责任。

法院经审理查明：傅某与于某系夫妻关系。2020年6月16日，于某作为投保人，在某保险公司处投保了多倍保障重大疾病保险（A1款），附加意外伤害保险。被保险人为傅某。保险期间为2020年6月17日至2021年6月16日。某保险公司《附加意外伤害保险利益条款》第7条责任免除条款约定，被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间被保险人身故的，本公司不承担保险责任。2021年1月5日2时8分，傅某驾驶电动三轮车撞到赵某某停放在路边的货车，傅某经医院抢救无效死亡。经鉴定，傅某的血醇含量为256.97mg/100ml。2021年1月22日，交警部门认定傅某负事故主要责任，赵某某负事故次要责任。事故发生后，于某向某保险公司申请理赔被拒。

一审法院认为，《保险法》第30条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。” 电动三轮车是否属于机动车并无法律法规的明确规定。在案涉保险合同的保险条款未对“机动车”作出详细明确的解释和界定的情形下，对于保险合同中“被保险人酒后驾驶机动车”中的“机动车”应当按照普通人的理解和识别力判断，作出不利于格式条款提供方保险公司的解释，即具有通常的机动车外观及动力和办理证照等准入审批义务的狭义的机动车，而不包括交通管理部门在处理事故时认定为按机动车处理的超标电动车。故案涉电动三轮车不属于保险合同免责条款约定的“机动车”，亦不存在保险合同免责条款约定的“被保险人酒后驾驶机动车”的情形，某保险公司作为保险人无权据此主张免赔，应当按照保险合同约定赔付于某相应保险金，故判决某保险公司于判决生效后七日内支付于某保险金10万元。

宣判后，某保险公司提出上诉。二审法院判决：（1）撤销一审民事判决；（2）驳回于某的诉讼请求。

法院生效裁判认为：本案争议焦点有二：（1）是否应根据格式条款不利解释原则将案涉电动三轮车解释为非机动车；（2）本案保险免责条款是否应予以适用。

（1）是否应根据格式条款不利解释原则将案涉电动三轮车解释为非机动车。《道路交通安全法》第119条、《机动车类型术语和定义（GA802-2014）》3.2条均对机动车概念作出了规定。机动车系法律用语。于某辩称保险条款及条款释义只是对机动车进行了概念解释，社会大众对于机动车的概念只能依据其日常生活经验作出判断，应按照普通人的理解和识别力判断。但法律用语系立法者对一定社会生活经验的抽象与升华，系剔除个体理解差异而从一般理性人角度进行的定义，在法律已对机动车作出定义的前提下，不应再采用笼统的“普通人认识”来解释；此外，生活经验具有开放性和多元性，并非一成不变，会随着社会生活发展而不断形成新认识新理解；且于某所谓的“普通人认识”仅系其个人对该问题的认识。《民法典》规定对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释,对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。其适用的前提是对格式条款的理解存在“争议”，此种“争议”的核心在于“提供格式条款一方是否不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利或排除对方主要权利”，即对法律责任承担与否或权利受限与否的争议。

相关法律规范已对“机动车”的定义及认定标准作出了规定。在存在法律规定的基础上，保险公司未单独在保险合同条款中对机动车作定义并无不妥；如果保险合同双方对于机动车的定义产生分歧，亦应该以法律规定为准，适用明确的法律规定对双方都公平；仅以保险公司系提供合同一方为由，将所有内容一律适用格式条款作不利于保险公司的解释，并不符合格式条款及不利解释原则的设立宗旨，亦不利于保险机制分担社会风险作用的发挥和保险行业的发展。故对于机动车的认定系事实认定范畴，不属于格式条款中对于法律责任承担与否或权利受限与否的理解存在争议需要解释的内容，即对案涉电动三轮车能否认定为机动车，不应视为“对格式条款的理解有争议”之情形。

（2）本案保险免责条款是否应予以适用。本案保险公司《附加意外伤害保险利益条款》第7条责任免除约定：第9项被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间被保险人身故的，保险公司不承担保险责任，合同终止，保险公司向投保人退还保险单的现金价值。根据相关法律，酒后驾驶机动车系法律禁止性规定情形，保险公司如将其作为保险合同免责条款的免责事由，对该条款作出提示后即可。某保险公司在签订合同时通过对免责条款加粗方式进行了提示，并通过客户投保声明的方式进行了免责说明，故应认定某保险公司对争议的免责条款完成了提示说明义务，双方应当依据前述免责条款的约定履行各自的义务。

综上，被保险人傅某酒后驾驶电动三轮车，构成酒后驾驶机动车保险免责条款的约定条件，保险公司不承担保险责任

 

二、相关法律问题研究

 

格式条款是社会经济发展的产物，具有定型化、单方制定不可协商的特点。其积极意义表现在节约交易成本、提高交易效率，但其与契约自由原则在一定程度上背离，对契约正义造成了冲击，故对其弊端应予规制和防范。对格式条款进行不利解释便是规制手段之一，司法实务中因不利解释原则引发的争议较多，本案系保险法领域意外伤害险引发的争议，有其独特性。

 

（一）概览：保险领域格式条款不利解释原则之认知优先原则的反思

1.不利解释原则之价值目标：规制格式条款

不利解释原则源于罗马法“有疑义，应为对表意者不利之解释原则”。我国《民法典》明确了格式条款不利解释原则,在保险领域相关合同格式条款中得到普遍运用。保险体现了人类在应对风险方面的智慧，一群人中的每一个都拿出少量资金，来应对偶然发生在少数个体身上的风险。但营利性会驱使保险公司在设计保险条款时更多考虑自身利润。另一方面，实践中也存在此类情形，即投保人利用保险公司信息不对称的劣势，让保险公司理赔已发生或必然发生的损失，或者理赔不属于保险责任范围的风险。保险要充分发挥其效用，除却对合同双方诚实守信的要求外，采用一定的调控手段十分必要，比如通过对格式条款进行不利解释对其进行规制，即对存有争议的保险合同作不利于保险人的解释。

但对格式条款的规制，并不是“偏重”保护投保人、被保险人、受益人的利益，而是希望通过司法的规范和引导功能，促使保险人拟定的保险条款越来越公平、公开、透明，公平地确定双方的权利义务，妥当地履行提示和说明义务，使投保人清楚明确地知晓哪些风险属于承保范围、哪些风险被排除在外。最终目标是为了促进保险业的健康发展，提高保险业服务社会主义经济社会的能力。

2.不利解释原则之适用前提：对格式条款理解有争议

我国《保险法》在对争议条款进行解释的逻辑思路和条文设计上体现了维护契约正义的决心，第30条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。”根据对《保险法》第30条的文义解释，对格式条款进行不利解释有一个内设前提，即“对格式条款理解有争议”。

此处所谓“争议”，其实隐含了两个判断维度，一是当事人对合同条款有争议，二是司法判断“争议”确实存在，即“争议”有两种以上的解释。前者是当事人认为的争议，后者是司法裁判认定的争议，二者之间存在一个认知的先后逻辑。

格式条款系通过文字表述，而文字表述本身具有封闭性和不周延性，且任何概念本身就包含了“概念核心”和围绕核心的模糊的“概念边缘”。在单词、句子、语法的层次下，不同当事人通过法律条文的文字排列、语言结构、上下文之间的关系和标点符号等来理解格式条款含义，难免会有差异。且当事人由于世界观、方法论、自身文化水平、素质、生活环境、认知不同，对事物的理解本就不同，故对于当事人争执不休的争议，需由司法层面去裁量是否成立实质意义上的“有争议”。

进入司法层面后，根据《保险法》第30条的文义解释，先要对当事人之“争议”进行“通常理解解释”。进行法律解释必须追问：于今日的观点下，应该要在何种意义下理性地使用、理解这个法律概念。通常理解解释离不开依据和方法，应按照格式条款所使用的词句、结合相关条款、行为的性质和目的、习惯以及诚信原则，确定意思表示的含义。根据法律概念解释的整体性原则，在对格式条款的组成要素进行提炼时，一方面，要将其置于整个法律文本的语境之中，另一方面，还要考虑概念与概念之间、概念与整个法律术语之间的关系。解释的起点是文义，在进行解释时，要更加注重文义解释的“语用学转向”，即在文义解释的基础上，注重结合语境、言语行为的关联度以及言语行为功能的分析。尤其要注意处理好文义解释与目的解释之间的关系。运用目的解释因素有助于得出正义的裁判结果。目的解释具有价值导向功能，“如果解释者是以法律规范的价值取向为内容去探知法律规范的意旨，他所采用的就是目的解释方法。”目的解释具有校验功能。文义解释的结果是否经得起时代价值的考量、是否存在荒谬，目的解释可以对此进行校验。

 

（二）聚焦：“对格式条款理解有争议”之司法判断

如前所述，在对当事人之“争议”进行“通常理解解释”后，发现存在两种以上解释结论，且各方当事人仍不能达成共识的，则需要司法进一步作出实质性判断，界定“对格式条款的理解有争议”之范畴，这个过程需对当事人主张的“争议”进行以下三方面之判断：

第一，是否系因条款文字、表述本身等形式引发的争议。法律用日常语言写成，日常语言必然带来“语义不清”的问题，对此，可通过法律解释的方法予以适当克服和澄清。有观点指出，“解释作为一种依附于信仰之下的技巧，要由文字语言上为人理解体会神意开辟一条通道。”法国哲学家吕格尔曾指出，理解的每一时刻，都与解释直接和间接地相互助长，不可分离。若只是字面意思分歧，经司法引导或通常解释能协调一致，不能算是“有争议”。若由字面分歧上升至更深层次矛盾，还需进行以下判断。

第二，争议内容是否影响到权利义务的承担行使。格式条款本身所具有的附合性、定型化以及潜在的不公平性特征，要求立法者对其进行制度设计时应当慎之又慎，司法者对其进行解释时也应综合考量，其旨在对被动接受合同条款的一方予以特殊的保护。从某种角度说,这是一种矫正正义的体现。矫正正义的意旨在于将分配正义所确定的公平正义“区间”进一步调整，寻找到更为精准合理的点。若当事人对格式条款的争议点影响到双方权利义务之分配，必然构成“有争议”。

第三，通过价值判断是否容易造成一方利益明显失衡。格式条款的背后，是契约自由与公平正义的价值衡量，也充斥着经济学领域中效益与公平的不休争论。若经过司法检视，当事人主张的争议点会导致双方权利义务分担不均，或显失公平，这就会成立实质意义上的“有争议”，需对争议进行解释。自整体主义方法论的视角观之，不公平格式条款实为市场秩序层面经营者群体与消费者群体的结构性失衡在个别交易中的投射，其为市场失灵在格式条款领域的体现。通过解释规则对格式条款进行一定的处理无疑是一种对市场失灵的矫正。事实上，格式条款的解释成为了明晰合同约定、衡平双方利益和维护公平正义的重要途径。

此外，在司法层面裁量的第二、三阶段，均可能涉及对于事实之认定，如果是自然规律以及定理、定律，众所周知的事实，根据法律规定推定的事实，根据已知的事实和日常生活经验法则推定出的另一事实，已为仲裁机构的生效裁决所确认的事实，已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的基本事实，已为有效公证文书所证明的事实，都不应认定为“对格式条款的理解有争议”。当然，当事人有相反证据足以反驳或推翻前述事实的除外。故若当事人所持“争议”法律规范已有明确规定，则应从法律规范意旨出发，通过法律解释，弥合当事人之“争议”，而不存在格式条款不利解释原则的适用空间。

综上所述，保险法领域认定“对格式条款的理解有争议”，要先进行通常理解，通常理解无法得出唯一解释的，构成实质上的“有争议”，适用格式条款不利解释原则。而司法层面判断是否构成争议，把握的要点主要包括语义表述明显存在分歧、条款内容影响权利义务的承担行使以及在价值判断上容易造成一方利益明显失衡。

当然，这个推理过程也有可能产生偏差，毕竟不同的法官进行司法裁判过程和结果也不一致。虽然解读法律的司法者具有专业的法律背景，但由于个人经历差异，不同的法官完全可能对文义作出不同的解释。诚如哈特所说，法官的判决只是他自己的爱好。但是，精准适用保险格式条款不利解释原则的过程中要遵循此心证过程。

 

（三）实践：本案是否适用格式条款不利解释原则之认定

1.“机动车”认定是否属于“对格式条款的理解有争议”之类案检索

在中国裁判文书网上，通过关键词“保险纠纷”“机动车认定”“2017.1.1-2021.12.31”对类案及关联案件进行检索。共检索到82个裁判文书，经逐一研究筛选，符合本次研究目的的文书有25个。经逐一分析，其中20个判决书认为对保险合同格式条款中机动车的认定属于“对格式条款对理解有争议”之情形，其主要观点为：保险合同未对非机动车作出明确解释，也未对车辆达到何种标准方可构成该合同约定的机动车作出明确约定，保险条款对于机动车的释义内容并不明确，交管部门虽曾作出涉案电动三轮车为机动车的认定，但该认定系交管部门在案涉事故发生后，从行政管理对该车属性的认定，其不能直接作为认定该车是否符合保险合同约定的机动车的依据。作为一名普通的被保险人，其对机动车的概念只能依据其日常生活经验作出判断。5个判决书认为对保险合同格式条款中机动车的认定不属于“对格式条款对理解有争议”之情形，其主要观点为：相关法律法规已对“机动车”与“非机动车”车辆性质作出明确界定的情况下，不存在被保险人主张的对合同条款有两种以上解释。

可见，司法实践中多倾向于保护被保险人，认定“对格式条款的理解有争议”准入门槛较低，多采用对格式条款做不利解释的做法。但该种做法是否有矫枉过正的嫌疑，有待进一步探讨。

2.“机动车”认定不属于“对格式条款的理解有争议”

事实上，目前《保险法》第30条的规定就是基于平衡保险双方利益的角度，针对过度保护被保险人的情形，对1995年《保险法》的修正。1995年《保险法》第30条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议时，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”根据该条规定，疑义利益解释规则似乎是保险合同的唯一解释规则。在保险司法实务中，法院动辄适用该条作出不利于保险人之解释与判决，法院这种“凡是保险条款有争议，就直接适用疑义利益解释规则”的思维惯性，导致被保险人受到过度的倾斜保护，也成为被保险人进行恶意抗辩的工具。疑义利益解释规则可能使一种为了有利于被保险人而作出的不合理解释合法化，因此2009年修订《保险法》时，对该条“大动干戈”。根据现《保险法》第30条的规定，疑义解释规则仅适用于采用保险人提供的格式条款订立的合同；对条款的理解有争议的，不是当然适用有利于被保险人、受益人解释的原则，而是首先按照通常的理解予以解释。该条款使保险合同格式条款的解释更科学合理，更好地平衡保险人与被保险人的利益。虽然《保险法》已修改，但之前法律理念的长期影响是导致上文类案检索结果的成因。

本案中，双方当事人对于“电动三轮车是否属于机动车”产生了认识上的争议，但机动车概念属于保险条款中的法律术语，而交通工具具有不特定风险，涉及到社会治理和不特定公众之安全，此种法律术语具有特殊性，只能由法律规定。对法律早已有明确规定的内容，自然应适用法律规定；即使对法律规定的内容产生争议，也应按法律规范的意旨通过法律解释统一双方认识。实际上，该种情形下，双方当事人的“不同认识”不属于“对格式条款的理解有争议”之情形，不属于适用格式条款不利解释原则语境下的“不同认识”，尚未达致需要对保险格式条款做不利解释的程度。或者说，此种情形下的“不同认识”是个伪命题，统一当事人之间共同认识的方式应该是解读法律（按照通常理解予以解释），让当事人理解法律规定的某一概念的内涵，而不是罔顾法律明文规定，一味去顺应当事人的思路，针对所谓的“不同认识”，对格式条款进行不利解释。

“对格式条款的理解有争议”实质指向司法裁判认定视角下的“有争议”，即对合同条款的认识存在两种以上实质不同的理解，且不同理解均有相关依据，没有统一的权威规定或解释能消解不同认识之间的冲突，从而导致双方当事人各执一词、争论不休。此种“争议”的核心在于“提供格式条款一方是否不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利或排除对方主要权利”，即因为可能存在的不同解释，实际影响当事人的权利义务，产生对法律责任承担与否或权利受限与否的争议。

聚焦于本案折射出的社会治理问题，目前电动三轮车管理领域乱象丛生，电动车生产标准及管理措施尚不完善，电动车未被列入国家发改委公布的机动车目录，无法按照普通机动车一样办理机动车登记和交强险业务，公安交管部门亦不予办理机动车号牌业务。当前各地都意识到了该问题，监管机构都加强了对电动车的管理，如北京出台了《北京市非机动车管理条例》，制定了《淘汰超标电动自行车回收处置工作方案》。本案承办法官也希冀通过案件审判，明确裁判规则，引领价值导向，提醒消费者依法购买符合国家标准的电动车，规范路权使用，维护公路秩序，最大程度保障电动车消费群体和不特定公众群体的生命财产安全，为构建美丽中国的安全出行体系提供司法力量。

 

供稿| 陈广辉、张琳琳

编辑| 吴旭