外卖骑手在前往医院办理健康证途中发生交通事故造成他人受伤保险公司能否以办健康证不是送餐不属于“从事被保险人业务有关工作”拒赔？近日，上海市虹口区人民法院（以下简称上海虹口法院）审结了一起涉雇主责任保险合同纠纷案件。
欣欣公司是一家知名餐饮配送公司。2021年3月，欣欣公司为新招录的外卖骑手小李投保了雇主责任险。保单约定被保险人为欣欣公司，保险责任为雇主责任，雇员工种为外卖骑手，其中“特别约定”栏以普通字体载明：本保单附加个人第三者责任（以下简称三者责任条款），承保雇员在从事保单所载被保险人的业务有关工作时，由于意外或疏忽，造成第三者人身或财产损失，保险对第三者人伤承担二级（含）以上公立医疗机构治疗所支出的可报销、必要、合理的医疗费用。
2021年3月9日上午，小李驾驶电动车前往公司定点医院办理健康证，途中与案外人小王相撞，小王受伤住院治疗。事故发生后，交警部门认定小李负事故全部责任。待小王伤养好，小李所在的欣欣公司出面与小王达成《结清协议》，由欣欣公司赔偿小王7.1万元，双方全部结清，对该事宜不再有争议。
然而，欣欣公司支付赔偿款后向保险公司申请理赔，却被保险公司以办健康证不属于“从事被保险人业务有关工作”为由拒绝赔偿。理赔未果，欣欣公司诉至上海虹口法院，要求保险公司赔付保险金7.1万元。
法庭上，保险公司辩称，事故发生在小李办健康证途中，并非送餐途中，而办健康证不属于“从事被保险人业务有关工作”，故案涉事故不属于三者责任条款的承保范围，保险不应赔付。如果法院认为属于承保范围，在赔付金额上应按保单“特别约定”中医保标准条款（以下简称系争条款）的规定，扣除自费医疗金额。
针对保险公司的辩称意见，欣欣公司补充认为，办理健康证是送餐骑手的预备性工作，公司规定外卖骑手在入职第一周内没有健康证可接送单，但一周后无健康证则无法接单。事发前三日，小李一直从事外卖配送业务，第四日，小李受公司指派去办理健康证理应属于从事受雇活动，在保险责任范围之内。而且，投保时，保险公司并未对系争条款进行提示说明，故该条款对其不发生法律效力，自费医疗金额不应扣除。
上海虹口法院经审理认为，本案争议焦点主要有两点，一是案涉事故是否属于三者责任条款的承保范围，二是若属于保险责任范围，赔付金额如何确定。
关于争议焦点一，根据保单约定，三者责任的给付以从事保单所载被保险人业务有关工作为前提。而对“从事业务有关工作”的认定应结合行业特性进行综合判断。
本案中，欣欣公司为专门从事餐饮配送服务的企业，雇员小李在保单所载的工种为外卖骑手，根据《中华人民共和国食品安全法》相关规定，从事餐饮工作人员必须办理健康证方能上岗，外卖骑手亦是如此。小李作为餐饮配送员，其主要工作虽为外卖配送，但办理健康证与其主要工作紧密相关，是否取得健康证直接关系到后续接单配送行为的实施。此外，小李从居住地至定点医院办理健康证的行为亦是受欣欣公司指派，符合受雇行为的形式外观要件。
综上，案涉事故属于从事被保险人业务有关工作时发生的事故，属于三者责任条款的承保范围。
关于第二个争议焦点，赔付金额的问题实际上取决于系争条款的效力认定。案涉保单系线上签约、无投保单，系争条款仅载于保单“特别约定”栏，未载入保险条款，而该保单仅有保险人单方签章，投保人未予确认，保险公司亦无证据证明系争条款系经双方磋商达成的合意，因此，保险公司无权据此免责。
此外，保单中“特别约定”，均系保险公司为同类险种重复使用而预先拟定，符合格式条款的一般特征，系争条款属免除提供格式条款一方责任、加重对方责任、排除对方主要权利的免责条款，保险公司应尽到提示、说明义务。然系争条款仅在保单“特别约定”栏以普通字体予以列明，此种展示方式既不应成为保险公司履行法定提示、说明义务之替代，也不能证明保险公司在投保时已尽到提示、说明义务。综上，系争条款不成为保险合同内容，保险公司应按约全额赔付。
法院最终判决，保险公司支付欣欣公司保险金7.1万元。一审宣判后，双方当事人均息诉服判。
法官说法
金融审判庭庭长、四级高级法官 张毅
这起因外卖骑手办健康证途中发生交通事故引起的责任保险合同纠纷，看似是被保险人的雇主与保险公司之间的保险理赔纠纷，实则关涉外卖骑手这类新业态从业者的职业权益保障问题。
本案中，骑手并非送餐途中发生事故，而是办健康证途中致人伤害，事故场景的不同，引申出了对“业务相关性”判断的新问题。雇主责任险三者责任的给付以“从事业务有关工作”为前提，然而何为“业务有关工作”，被保险人与保险公司基于不同的立场，易产生不同的判断。
保险公司通常认为，“业务有关工作”即指本职工作，而被保险人则认为，受雇主指派即可。若直接以“本职工作”定义“业务有关工作”，明显限缩了工作范围，不符合对“有关工作”的通常理解；若仅以“受雇主指派”予以判断，则与现行工伤认定强调“工作原因”的规则不符，也易增加被保险人为获取保险利益作不实陈述的风险。
因此，法院认为，对“从事业务有关工作”的认定应根据行业特性，综合雇主经营范围、雇员工种、从事行为之于主要工作的重要性、关联性及是否受雇主指派等多个方面因素加以判断。
案件涉及的另一个法律问题是对“特别约定”栏免责条款的效力认定。特别约定条款是指在签订保险合同的过程中，经投保人与保险公司共同协商而确定的，在保险基本条款之外体现投保人或被保险人及保险公司利益的内容。一般而言，“特别约定”因系双方“合意”达成的约定，不适用提示说明义务。然而在司法实践中，部分“特别约定”出现了异化，投保人在投保时对“特别约定”的内容、法律后果并不知情，往往诉至法院才发现隐藏其中的免责条款。
对此，本案在审理中对“特别约定”进行了实质性审查，保单“特别约定”栏并非保险公司隐藏免责条款，逃避提示说明义务之地。若保险公司无证据证明该特别约定条款系经双方磋商后达成的合意，则仍应对其中的免责条款履行提示说明义务；若未尽提示说明义务，该免责条款不成为合同内容。
在此，从促进保险市场健康发展，维护新业态从业者合法权益的角度，法官提出两点建议：
1.对保险公司：规范“特别约定”订立过程，优化投保流程，加强对免责条款的提示说明，并做好相关证据留存工作；
2.对用人单位：在购买雇主责任险的时候，一定要仔细阅读“特别约定”栏的内容，清楚保险责任范围及免责约定，选择适合自身需求的保险产品。
承办法官丨金融审判庭 张毅
文丨金融审判庭 袁园、政治部 姜叶萌
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