来源：保险律师 发布于：2022-08-01
郝笛 最高人民法院司法案例研究院
遵从“入土为安”的社会习俗，在未查明死因的情况下将死者安葬，导致意外险索赔时保险公司以“不排除猝死”为由拒绝理赔，死者家属作为保险受益人将保险公司诉至法院。当社会习俗与商业制度冲突，法院将如何判定？
最终，北京市东城区人民法院（以下简称北京市东城法院）经审理，根据《保险法》司法解释的相关规定，依法酌定保险公司按比例承担保险责任。
“入土为安”死因无法查明 保险公司拒绝理赔
2021年6月2日，在北京市某加油站内，张某驾驶私家车在倒车过程中，撞到了加油站墙体及旁边车辆。加油站工作人员查看情况时却发现张某在车内死亡，加油站工作人员立即报警。
经医疗机构初步诊断，张某死因不明。6月3日，医疗机构开具《死亡证明》，死亡原因记载为“不排除猝死”。公安机关交通管理部门委托司法鉴定中心对张某进行尸表检验。
张某的老家位于河南省某乡某村，当地有逝者需在三日内“入土为安”的习俗。为了尽快让张某“入土为安”，在尸表检验鉴定期间，张某家属集体来到交通支队事故科，要求领走尸体回乡安葬。家属书写了《提前处理尸体申请书》，载明家属希望早日办理死者丧事，让其“入土为安”，对法医出具的尸体检验鉴定结论不会提出异议，也不会提出重新检验鉴定申请，并愿意承担相应责任。家属在申请书上签字并按手印。
6月3日，张某遗体被拉回河南老家，次日上午按照当地习俗被安葬。7日后，司法鉴定中心作出司法鉴定意见，结论为张某的撞击伤口并非致命损伤，死亡原因无法确定，建议进一步进行尸体解剖鉴定。但由于张某已经被安葬，无法进行解剖鉴定。
此前，张某妻子为其投保了意外险，意外身故责任限额为20万元。保险条款中关于“意外伤害”释义为：是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到的伤害。“猝死”是指外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的意外的死亡。免责条款中约定因猝死造成身故的不属于理赔范围。
事故发生后，张某妻子向保险公司报案。2021年7月，保险公司向张某家属出具《拒赔通知书》，告知因张某死亡无法判定为意外事故所致，不符合意外险身故理赔条件，无法予以赔付。于是张某家属将保险公司诉至北京市东城法院，要求保险公司赔付20万。
社会习俗与商业制度冲突 法院酌定按比例分担
北京市东城法院经审理认为，本案争议焦点为张某身故是否属于保险合同约定的保险责任范围。根据保险合同约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾或支出医疗费用的，保险人给付保险金。
本案中，双方关于张某驾驶车辆发生碰撞属于意外事故并无异议，但就该意外事故是否导致张某死亡存在争议。《死亡医学证明（推断）书》显示张某死亡原因为“不排除猝死”，《司法鉴定意见书》鉴定意见为“死亡原因无法确定”。尸表司法鉴定期间家属申请提前处理尸体，导致无法进行尸体解剖司法鉴定，张某死亡原因客观上处于无法查明的状态。
法院考虑到张某家属按照当地社会习俗希望死者尽快“入土为安”的心理具有合情合理之处，且作为普通民众不能准确理解尸表鉴定与尸体解剖鉴定之间的区别。但是保险系现代商业发展的制度设计，有其客观、合理的商业逻辑与法律规定，申请理赔时均需要根据相关规定协助保险人核定保险事故的性质、原因及损失程度等。
综合全案证据无法判断张某死亡系因车辆碰撞意外事故或者猝死或者多个原因共同导致，本案承保风险是否为保险事故之近因难以确定。根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》第二十五条之规定：被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案法官依法行使自由裁量权，考虑到受益人未能尽到协助义务具有过错，酌定保险公司按照30%的比例承担保险责任，判决保险公司支付6万元理赔款。
意外险须明确“猝死”责任 被保险人或者受益人负有协助义务
近年来，人民法院审理的涉意外险案件，就“猝死”应否理赔产生的纠纷日益增多。很多投保人存在认识误区，认为“猝死”意味着突然死亡，当然属于意外事故，既然购买了意外险就应当赔付。其实不然，意外险保险合同中对意外事故的定义为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”，而“猝死”是指“外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的意外的死亡”。“猝死”的发生与被保险人自身的身体情况相关。本案中，保险公司就是以《死亡证明书》记载被保险人死亡原因为“不排除猝死”，猝死不属于意外事故为由拒赔。当然，也有些意外险产品的创新符合现代社会需求，即以附加险的形式将“猝死”纳入保险责任范围。
作为广大保险产品消费者，投保意外险时，特别是互联网投保缺乏线下代理人指导时，切记要阅读合同条款，看清保险责任是否包涵“猝死”，以免陷入自己购买的意外险当然包 含“猝死”责任的认识误区。同时也建议保险公司在意外险产品中明确说明保险责任范围是否包含“猝死”责任，或通过纳入免责条款中予以明确，并依法对投保人尽到明确的提示与告知义务。
保险事故发生后，被保险人或者受益人在第一时间向保险公司保报案后，同时也负有义务协助保险公司核定保险事故的性质、原因、损失程度。本案中，张某的死亡原因是各方争议的焦点。而导致死亡原因无法查明的重要原因为家属在尸表鉴定期间申请提前处理尸体，导致无法进行进一步解剖鉴定。
当然，法院对于“入土为安”的社会习俗表示充分理解，但如果该社会习俗与法律上的协助义务发生冲突时，被保险人或者受益人应当对行为的后果作出充分评估，毕竟保险是伴随现代商业社会发展而来，其法定的流程、理赔的要件等要求符合客观规律与法律法规。如果由于被保险人或者受益人的原因，导致事故原因无法查清，则可能承担相应比例的法律责任。
本案法院予以酌定赔偿比例也有其特殊性，考虑到死者是在车内发生碰撞后死亡，死因可能为意外事故、猝死，或者多因共同导致的死亡结果，根据《保险法》司法解释之相关规定，依法行使自由裁量权，根据全案情况酌定保险公司按照30%的比例承担保险责任，体现了法律规范的权威与司法的温度。
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