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保险理赔律师：先天性疾病拒赔

来源：上海保险律师 发布时间：2026-05-27

保险理赔律师在执业过程中经常会遇到客户咨询保险公司因先天性疾病拒赔的问题。
通常与先天性疾病有关的拒赔理由有两种：一种是投保时，在家族病史的询问时可能牵涉该问题，继而后续理赔时保险公司以未如实告知为由拒赔。一种是在重疾险或医疗险保险条款中都将先天性疾病列入免责条款“先天性畸形、变形或染色体异常”，判断先天性畸形需要注意两个疾病条件：一是出生时疾病就已经存在；二是有形态组织结构异常。保险公司在理赔工作中，经常用到ICD来判断一个疾病是否属于先天性疾病。疾病编码中的QQ00-Q99为先天性畸形、变形和染色体异常的疾病代码，保险公司以此为由拒赔。
保险理赔律师认为先天性疾病，是指出生时已经出现的疾病，它可能遗传病引起，也可能是因妊娠早期某些理化和生物因素所致。健康保险中的可保风险一般不能是先天性疾病。原理是保险通常要求疾病发生在保险合同期间，一切先天性的身体缺陷都不属于健康保险责任范围。保险理赔律师的策略是：保险公司以投保时未如实告知先天性疾病为由拒赔时，需要考虑病情轻微，无临床症状，不足以引起注意时，未及时就诊，投保人不知道患有先天性疾病时无法告知。而在以先天性免责条款为由拒赔时，需要考虑被保险人所患的某种疾病在医学上被证明为先天性的问题。有些先天性疾病在医学上很难断定发病原因，比如某疾病的发病原因大概率是先天的，但也可能是后天的，即便概率较小。另外还要考虑保险公司对免责条款是否尽到提示和明确说明义务。
总之，被保险人收到保险公司以先天性疾病为由的拒赔通知，可先向保险理赔律师咨询，综合评估案件胜率，以便后续做出正确决策。
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上海保险律师姜瑛

姜瑛律师 - 上海沪派律师事务所

创始合伙人 / 保险案件负责人 | 执业16年，专注保险纠纷

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