一、未如实告知——保险公司拒赔的“头号理由”
未如实告知在保险公司法定免责事由的拒赔案件中占比非常大。该法定免责事由规定在《保险法》第十六条,属于保险合同的一般规定,既适用于人身保险合同,也适用于财产保险合同。这一条款较为常见地出现在医疗险、重疾险的健康状况告知和意外险的职业类别告知中。
因保险合同具有严重的信息不对称性,投保人存在逆向选择的风险——《保险法》通过告知义务予以防范,该义务是投保人遵守诚实信用原则的体现。理解这一义务的来源和边界,是每一位投保人保护自身权益的基础。
二、投保时可以做到的两点——在源头上避免拒赔风险
现实生活中,投保人做到以下两点,可以有效避免因违反如实告知义务而导致保险公司拒赔的风险。
投保时,对于保险公司询问的有关保险标的危险情况的重要事实——包括投保单中有关被保险人健康状况的相关事实——应当如实回答,谨慎勾选。这是避免未如实告知拒赔的最根本方法。
遇到不确定的情形——例如某一项体检异常是否需要告知、某一项既往病史是否在询问范围之内——应当向保险代理人或专门的客服询问并留证保存。保留询问记录的意义在于:如果事后保险公司以未如实告知为由拒赔,投保人可以证明自己已经尽到了合理的询问义务,不存在故意隐瞒的主观状态。
就诊时,注意医生在病历主诉部分关于主要症状体征的持续时间方面的描述,是否与实际向医生陈述的身体情况一致。如果存在出入——例如医生记载“胸痛三年”,而你实际陈述的是“最近一个月偶尔胸痛”——应当及时要求修改。
病历中的主诉部分是保险公司理赔调查时重点关注的内容。如果病历记载的症状持续时间与投保时间存在重叠,保险公司可能以此作为“投保时已有相关症状、属于既往症或未如实告知”的证据。因此,在就诊时核对病历记载的准确性,是保护自身理赔权益的重要环节。
三、已经遭遇未如实告知拒赔后的应对思路
如果已经收到了保险公司以带病投保没有如实告知为由的拒赔通知,仍然存在抗辩空间。关于未如实告知的详细抗辩策略——包括询问范围限制、概括性条款排除、主观过错要件、两年不可抗辩期等——我们在本网站的“未如实告知拒赔抗辩”系列文章中已有系统分析,可参阅相关文章。
四、律师建议
预防未如实告知拒赔,关键在于投保时如实填写、就诊时核对病历。这两件事看似简单,但在实务中被大量忽视——很多投保人投保时凭印象勾选健康告知,很多患者就诊后从不查看病历记载的内容。如果您已经因为未如实告知问题遭遇了保险拒赔,或者正在投保过程中对健康告知的填写存在疑问,可向上海保险律师姜瑛进行保险律师咨询,由律师帮您分析案件情况和应对策略。
