案例一
保险代理人阻碍投保人如实告知
——丁某与A保险公司人身保险合同纠纷案
 
 
基本案情
2016年6月，被保险人丁某体检患右侧甲状腺结节；2016年8月，丁某之妻为其投保终身重疾险，并向保险代理人出示该体检报告，口头告知上述事实；保险代理人在投保书上代丁某夫妇打勾，在询问事项“甲状腺或甲状旁腺疾病”位置勾选“否”；丁某夫妇在《人身保险投保书》（电子版）、《人身保险（个险渠道）投保提示书》上签字。
 
2018年4月，丁某经手术确诊右侧甲状腺恶性肿瘤。A保险公司出具《拒赔通知书》，同时解除保险合同并不退还保费，遂涉诉。
 
裁判理由
虽然《人身保险投保书》（电子版）、《人身保险（个险渠道）投保提示书》由丁某夫妇亲笔签字，但保险单证上询问事项均为保险代理人打勾代为填写，而丁某妻子在投保时已向保险代理人出示了载明丁某患有甲状腺结节的体检报告，保险代理人在明知情况下仍代丁某夫妇在“甲状腺或甲状旁腺疾病”处勾选“否”，该行为系阻碍投保人履行如实告知义务，故该代填内容不能视为投保人的真实意思表示，且应视为投保人已尽如实告知义务，法院判决A保险公司应向丁某支付保险金。
 
裁判意义
保险代理人不诚信、不规范执业，不仅影响保险消费者切身利益，更阻碍保险业健康发展。实践中多有保险代理人代填保险单证的行为，代填内容应当与投保人如实告知的事项吻合。否则，不能视为投保人的真实意思表示。如本案中投保人已如实告知患有某种疾病，保险代理人却仍在健康询问事项中代为否定该情形。保险单证虽经投保人签字，但保险代理人的行为系属阻碍投保人履行如实告知义务的不诚信执业行为，应视为投保人已经履行了如实告知义务，保险公司应当予以理赔。保险代理人自身亦存在被保险公司起诉赔偿的法律风险。
 
案例二
擅扣保费非保险消费者投保之真实意思表示，不当得利须返还
——吕某与F保险公司人寿保险合同纠纷案
 
基本案情
2015年9月，吕某向F保险公司投保了3份年金保险A，每份保险费10,823.40元。2017年12月，吕某发现其银行流水明细中扣款有误，包括2016年10月31日和2017年11月9日分别扣款16,055元，遂向F保险公司反映。F保险公司提供了另一份分红型年金保险B的保险合同及相关材料，称系针对该份保险的扣款，吕某表示不知情，亦否认签订过该合同，F保险公司遂退还2017年的扣款，但称2016年的扣款需通过诉讼解决。
 
审理中，经司法鉴定，年金保险B合同中的签名非吕某本人所签，F保险公司承认其从吕某原有合同留存的付款账户扣款。吕某确认未收到过系争合同，合同上的地址也不属于其本人，其未授权该合同项下的银行划款。
 
裁判理由
系争保险合同并非吕某本人签字，故该合同未成立。F保险公司抗辩，吕某缴纳保险费应视为对该保险合同的追认，但该保险费系F保险公司自行从吕某在其他保险合同中提供的账户中划扣，无吕某授权，故其主观上没有缴纳系争保费的意思表示，当属无效民事法律行为。F保险公司划扣的保险费构成不当得利，造成吕某损失，法院判决F保险公司返还不当得利并支付吕某相应利息损失。
 
裁判意义
恪守诚实信用是法律对订立合同双方当事人的共同要求，也是社会主义核心价值观的基本要义，在尤其注重诚信的保险领域，保险公司应带头示范，将诚信落实到保险的展业、缔约、履行、售后等方方面面。同时，保险公司应规范自身业务流程，加强业务管理，避免此类不合规问题所产生的讼累侵害到保险消费者权益之事的发生。
 
案例三
如实告知，诚信为本
——黄某祥等与C保险公司人身保险合同纠纷案
基本案情
2012年3月，黄某滨因癫痫入院治疗，《出院小结》的出院诊断显示为：癫痫（GTCS）。2018年9月，黄某滨向C保险公司投保终身寿险附加长、短期意外险、健康险等各若干，并签署《投保书》《投保提示书》，承诺其投保陈述的相关情况均属实，并知晓未如实告知的法律后果；案涉保险条款亦约定了如实告知的重要性及未如实告知的相应后果。黄某滨在填写上述《投保书》询问事项08“您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？若‘是’请在说明栏告知。A．脑、神经系统及精神方面疾病，例如：癫痫……”时选择“否”。2019年12月，黄某滨死亡，《居民死亡确认书》载明其死因为猝死。黄某滨的法定继承人黄某祥等遂向C保险公司申请支付身故保险金。C保险公司以“被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响本公司的承保决定”为由，解除保险合同并不退还保费。
 
裁判理由
黄某滨于2012年即被确诊患有癫痫并住院治疗，但在2018年投保时对于保险公司关于“是否目前患有或过去曾经患过癫痫”询问一栏的答复为“否”，显与实际不符，可认定为属于故意隐瞒事实不履行如实告知义务，且该行为足以影响保险人的承保决定。C保险公司决定解除保险合同并不退还保费，于法不悖，法院判决驳回黄某滨主张C保险公司支付保险金的诉请。
 
裁判意义
如实告知义务制度是我国《保险法》的基石，也是最大诚信原则在《保险法》中的具体体现。该项制度要求保险人对于保险标的或者被保险人的有关情况，向投保人提出了具体而明确的询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，只要未超过不可抗辩期间，保险人即有权解除合同。保险消费者秉持诚信，既是遵守法律的规定，其本质也是对自身权益的一种保护。
 
案例四
格式条款解释规则及方法
——王某与F保险公司人身保险合同纠纷案
 
*本案裁判文书获评全国法院系统首届优秀裁判文书评选活动二等奖，入选2017年度上海法院百篇优秀裁判文书
 
基本案情
2014年1月1日，王某为自己投保终身寿险附加重疾险；重疾险条款约定：合同生效之日起90日内，被保险人因疾病发生（一）重疾或特定轻重疾；（二）导致重疾或特定轻重疾相关疾病就诊，保险人不承担保险责任，该附加险终止。该90日的时间称为等待期。条款释义部分将“重大疾病”定义为被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。同时明确恶性肿瘤属于重大疾病。
 
2014年1月17日，王某的超声检查报告提示：右侧甲状腺上极囊性实性结节。同年11月4日，王某复查的超声检查报告提示：右侧甲状腺中上极实质结节伴钙化（MT可能）等。同年12月18日，王某穿刺细胞病理诊断报告书载明：倾向乳头状癌。
 
后王某向F保险公司申请支付重大疾病保险金，该公司以属于“等待期”条款情形为由拒绝理赔，遂涉诉。
 
裁判理由
F保险公司在订立合同时已对“等待期”条款尽到了提示和明确说明义务，故该责任免除条款于2014年1月1日合同订立时即告生效。双方争议的根源主要在于对“就诊”的理解。根据文义解释，“就诊”应以准确界定“疾病”为前提，而“疾病”不同于“症状”，须经现代医学手段确诊，故系争条款应作“因……（已经确诊的）相关疾病接受进一步诊断、检查或接受治疗”的解释。根据体系解释，与系争条款联系最为紧密的是“等待期”条款第（一）项，按照F保险公司的解释，系争条款的语法结构应与第（一）项条款相一致，去掉“就诊”一词，表述为“……相关疾病”即可。然而，F保险公司就并列的两个免责事由却使用了不同的表述方式。前者着眼于“疾病”，后者着眼于“就诊”。前者应解释为：在合同生效后90日内经专科医生确诊为“重大疾病”或“特定轻度重疾”，与后者明显不同。根据目的解释，该条款设置目的在于防止“道德风险，带病投保”。本案中王某客观上也许已经患有某种疾病，但在主观上并不知晓的情况下投保，并不涉及主观“道德”范畴；合同订立后确诊患有“甲状腺结节”的事实，更谈不上“带病投保”，故F保险公司将王某的情形解释为系争条款的情形，不具有合目的性。综上，法院认定保险公司拒赔理由不成立，遂支持原告全部诉请。
 
裁判意义
对人身保险合同中的格式条款的理解产生争议的，应根据《保险法》按照“通常理解”予以解释，具体解释方法上可以适用《民法典》关于合同条款的理解和解释方法确定，只有在存有两种以上通常理解的情形时，方能适用不利解释规则。实践中，应避免不利解释规则的滥用。
 
案例五
保险责任条款与责任免除条款的区分
——李某与E保险公司人身保险合同纠纷案
*本案裁判文书入选2019年度上海法院百篇优秀裁判文书
 
基本案情
李某为自己投保驾驶人意外伤害险（含意外伤害医疗险10万元和伤残保险50万元）；保险条款的保险责任部分约定：事故发生之日起180日内造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残的，按对应等级给付比例赔付；并对自事故发生之日起180日内支出按当地医保主管部门规定可报销、必要、合理的医疗费超过100元部分按80%给付；被保险人如果已从其他途径获得补偿，保险人只承担剩余部分。条款的责任免除部分约定：自费项目和药品费用不赔。
 
后李某出险住院，经鉴定构成人身保险3级伤残，E保险公司按约定比例赔付李某伤残保险金40万元和医疗保险金9.6万余元。李某认为保险公司未足额赔付，遂在本案中主张保险限额中的剩余10万元，及剩余医疗费损失3,300元。
 
裁判理由
保险公司是否已足额赔付，应对其未赔付部分的合同依据作出认定。在区分保险责任条款和责任免除条款的基础上，审查这些合同依据是否已生效。第一，责任免除条款应以保险人需要承担保险义务为条件，只有先确定义务承担范围，才能在该范围内确定免除的部分。具体区别为：1.逻辑上的先后顺序，即先有前者，才会有后者；2.前者一般采用抽象性描述式表达；后者则采用具体的列举式表达；3.前者原则正向界定，后者反向排除；4.前者可作扩张解释，后者限于严格解释；5.前者数量唯一，后者可多可少。第二，在效力上，保险人应对责任免除条款尽提示和明确说明义务，而保险责任条款则无此要求。本案中，按伤残等级对应的给付比例赔付系保险责任条款，E保险公司已足额赔付；E保险公司未对超出医保药品项目的种类及价格提供证据，应承担举证不能的不利后果。故法院判决E保险公司再向李某支付保险金3,300元。
 
裁判意义
实务中，保险人并未将全部免除其责任的条款都集中拟定在合同的“责任免除”部分，亦散见于保单的特别约定部分或保险合同的保险责任部分。如何准确界定“确定保险人责任范围条款”和“免除保险人责任的条款”，一直是司法实践的难点，也直接关系到保险消费者的切身利益。本案系对区分上述条款所进行的一次科学、系统的有益探索，通过在逻辑、表达、性质、解释论和数量上的不同对“保险责任条款”和“责任免除条款”作出区分，进而明确保险人的保险金给付具体数额，做到定分止争。本案有利于纠正保险消费者对“完全一切险”的认知误区，保险给付金额与实际损失不一定完全一致。通常而言，高标准的保险费意味着高标准的保险金。
 
 
案例六
骑手送餐的合理在途时间
应属于保险保障范围
——李某与F保险公司意外伤害保险合同纠纷案
基本案情
李某系某网络配送平台注册用户，其于2017年3月6日通过该平台手机APP向F保险公司投保“平台注册用户综合保险”。合同约定：该方案承保通过平台接单的注册用户，在服务过程（含驾驶非机动车过程中）接取订单和配送订单的途中发生的意外伤害事故及个人责任事故；而送完订单后（在没有再接取下一单时）则属于保险除外责任；保险期限为该日零时起至二十四时止。
 
该网络配送平台记录，李某当日事故前最后一次接单时间为0时41分，并于0时49分完成。1时03分，案外人张某与李某发生交通事故，造成李某受伤，李某为此入院治疗10天，并经鉴定构成九级伤残。F保险公司认为发生事故时李某不在配送过程中，故拒绝理赔，遂涉诉。审理中，F保险公司表示，系争保险系李某在每日配送第一次接单时通过手机APP投保，投保时，条款会显示在手机上，点击确认表明接受条款，条款相关表述系通过下划线或者字体加黑进行提示。
 
裁判理由
保险合同约定保险期限为1天，同时又约定送完订单后（在没有再接下一单时）属于除外责任，该约定属于免责条款，依法应由保险人尽到提示和明确说明义务。现F保险公司并未举证证明其在李某使用手机APP购买保险过程中对上述免责条款尽到了明确说明义务，故该免责条款不产生效力。此外，根据配送的工作性质，应有合理的在途往返时间。结合李某事故前最后一单的接单时间、完成配送时间和事故发生时间，案涉事故应属配送服务过程的合理时间范围内，属于保险合同约定的保障范围。F保险公司拒赔理由不能成立，故法院判决其向李某理赔。
 
裁判意义
本案争议涉及互联网保险，还原投保流程是查明保险人是否对责任免除条款尽到提示和明确说明义务的前提，其间即涉及对电子证据效力的认定。负有举证义务的当事人应当根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，规范地出示电子证据。在举证义务人举证不能的情况下，应当将外卖骑手送餐过程中的合理在途时间囊括在承保范围内，这既符合配送的工作性质，又与骑手意外伤害险的缔约目的相一致。
 
案例七
“保单周年日”并非领取养老金时间的唯一解释，应作出有利于保险消费者的解释
——赵某鸿与G保险公司人身保险合同纠纷案
基本案情
1997年1月15日，赵某鸿为自己向G保险公司投保了养老保险。合同对“养老金给付”约定为：开始领取养老金的年龄定为50、55、60、65周岁四档，被保险人可选定其中一档。而在《养老保险凭证》上则记载“约定领取年龄：60岁；领取日期：2017.01.15……”。赵某鸿签署的《投保单》“特别约定”记载“六十岁月领”。双方对于起算保险金的时间产生争议，G保险公司认为应以2017年1月15日为准，而赵某鸿认为其年满60周岁时就可以领取，只是需等到约定的领取日期即2017年1月15日才可以实际领取。
 
裁判理由
涉案保险条款关于养老金给付的约定存在不同解释，应当作出对保险人不利的解释。根据保险条款约定的领取期以及保险凭证的记载，养老金的领取期应从2017年1月15日起算。但根据条款中“养老金给付”的内容，当被保险人满足约定领取养老金年龄时，即可领取养老金，结合投保单上记载的“六十岁月领”，也可以得出被保险人年满60周岁即可按月领取养老金的意思。本案中，被保险人于2016年3月25日已满60周岁，即满足了领取养老金的资格。故法院判决支持了赵某鸿关于G保险公司支付自其年满60周岁起至2016年12月期间的养老金的诉请。
 
裁判意义
由于涉案合同早在25年前订立，相关条文记载简易且不确切，基于合同不同条文的记载，涉案养老金的领取方式存在“保单周年日”和“实际周年日”两种不同的解释。根据《保险法》规定，系争格式条款按通常理解亦存在两种以上的解释，故法院依据不利解释规则，作出了有利于被保险人的解释，维护了保险消费者的合法权益。
 
案例八
投保人等对存在承保事故因素
具有初步举证证明义务
——吴某某等与H保险公司人身保险合同纠纷案
 
*本案获评2021年度全国法院系统优秀案例分析评选活动三等奖
 
基本案情
吴某贵为JY公司员工，该公司为吴某贵等10名员工投保了团体意外伤害保险并附加意外伤害团体医疗保险等。保单特别约定：意外伤害保险仅承担意外身故责任及猝死责任，猝死指非意外的，突然发生的急性症状，且直接、完全因此急性症状突然发作后的48小时内不幸身故，且直接致死原因无法确定的。
 
2020年6月2日晚9时10分，吴某贵被送往大场医院抢救，该院出具病危通知书。当晚23时59分，吴某贵转院至同济医院，该院于次日0时02分亦出具病危通知书。该日上午，吴某贵家属要求出院，该院办理自动出院手续，出院记录载明：确诊1.神经源性休克、脑疝、脑干出血破入脑室；2.高血压病3级极高危组。嗣后，由社会力量提供的车辆承担转送服务，转送至盐城市建湖县医院，途中吴某贵死亡，被直接送入当地家中，当地村委会出具死亡证明，载明吴某贵于120救护车转院途中（未到医院）突然死亡（卒于2020年6月3日13点30分）。同年6月5日，吴某贵尸体火化。6月15日，建湖县医院出具《死亡证明》，载明吴某贵去医院途中，于2020年6月3日死亡，死亡原因：脑损伤。次日，当地派出所加盖公章。 
 
吴某贵的法定受益人向H保险公司申请理赔，H保险公司以吴某贵真实死因系高血压病导致的脑干出血，并非意外事故拒赔。
 
裁判理由
本案中，吴某贵的法定受益人提供的《死亡证明》并不具有合法性，其遗体火化先于《死亡证明》的开具时间，该出具流程违反行政法规的规定，且建湖县医院并未实际救治过吴某贵，非死因链调查的适当主体，出具主体违反国家有关规定。故吴某某等法定受益人未完成初步举证证明义务，应当承担举证不能的不利后果。此外，因未能开具合法且有效的《死亡证明》，导致吴某贵的死因无法确定，其死因既有可能出于意外事故，也有可能源于高血压病，还有其他因素介入的可能，故吴某某等法定受益人对死因无法查明具有过错，该情形不符合保单特别约定的“直接、完全由急性症状所致身故且直接致死原因无法确定”。最终法院未予采纳吴某某等有关保险事故性质属于“猝死”的意见，并驳回其诉请。
 
裁判意义
《保险法》规定，保险事故发生后，投保人等对保险事故发生的性质、原因及损失程度等具有初步的举证证明义务，“初步”以应当且能够提供的原始资料范围为限，且证明须达存在承保事故因素标准。保险消费者未完成初步举证证明义务的，不得适用近因原则或分摊原则确定保险责任，而应由其承担举证不能的不利后果。
 
案例九
存在非承保事故因素的举证责任在于保险人
——曹某玲等与I保险公司人身保险合同纠纷案
基本案情
曹某玲之子袁某投保了两全险附加意外险，保险期间内，袁某驾车在本市闹市区发生三车相撞的交通事故并昏迷，后因抢救无效于当日死亡。《居民死亡医学证明书》载明：（1）直接死亡原因为呼吸心跳骤停；（2）促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其它重要情况为高血压。《司法鉴定意见书》载明：仅就尸表检验，无法明确袁某死因，确切死因建议行尸体解剖明确。后交警支队出具《道路交通事故证明》，无法查证该起事故发生的事实（即袁某事发时是因操作不当还是因自身突发疾病），以确定其在本起事故中的过错或意外。曹某玲等袁某的继承人向I保险公司理赔，I保险公司以事故不符保险条款对意外伤害的释义为由拒赔，遂涉诉。
 
裁判理由
保险条款约定的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中，《居民死亡医学证明书》载明直接死亡原因为呼吸心跳骤停，高血压系与导致死亡的疾病或情况无关的其他重要情况。《道路交通事故证明》记载，碰撞发生交通事故系意外身故的外在表现。因此，发生交通事故且当日送医不治与被保险人死亡存在直接关联，符合保险条款关于意外伤害的定义，属于保险合同约定的保险事故。故法院判决支持曹某玲等的诉讼请求。
 
裁判意义
本案保险公司以推断被保险人系因疾病死亡，不属于意外为由拒赔，应承担相应的举证责任，然其未能证明被保险人非因交通事故致死。至于被保险人的继承人或家属是否应对其遗体进行尸检，《人身保险合同》未约定此项义务，且自被保险人家属报案至遗体火化的十多天内，保险公司均未告知家属需进行尸检，亦未在理赔过程中对家属提交的《司法鉴定意见书》提出异议。因此，在未对不予尸检的法律后果予以明确说明的情况下，保险公司不得将自身的举证责任转化为对保险消费者义务和负担的任意加重。
 
案例十
保障保险消费者合法权益的有效路径
——陈某芳与J保险公司人寿保险合同纠纷案
 
基本案情
陈某芳为自己购买了终身寿险附加一年期住院医疗险，附加险保险期间内，陈某芳不幸左脚骨折，手术中放入了钢钉，按医嘱一年后再行手术取出。然而J保险公司认为陈某芳未续保该附加险，该保险已经终止，取钢钉的时候已超出保险期间，未予理赔。陈某芳认为取钢钉的时间是医嘱确定的，应视为骨折手术的一部分，既然出险时间是在保险期间内，J保险公司也理赔了放置钢钉的手术费，那么J保险公司也应赔付其取钢钉的全额手术费用，故涉诉。
 
裁判理由
对同次保险事故遵医嘱而发生在保险期间届满后的必要治疗费用，保险公司应予理赔；但本案险种已无赔付限额，J保险公司在上次理赔中的各项理赔金额已接近各项保险限额，剩余理赔空间极小。保险消费者情绪较为激动，认为保险公司错误拒赔，且未说明拒赔理由，导致其花费时间成本提起诉讼，具有恶意和过错，应赔偿其损失。经法官多次与双方当事人沟通，最终以调解方式结案。
 
裁判意义
调解作为法院有效化解纠纷，落实司法为民理念的重要途径，常被应用于人身保险合同纠纷案件的审理中。在法官的积极主持下，当事人之间的冲突对立可以得到有效缓解，互谅互让则能得到充分体现。本案中，陈女士忿忿不平的是自己因同一场不幸所产生的两笔手术费遭到了保险公司的“区别对待”，然其熟不知该附加险保险金额的理赔上限已所剩无几，故本案经法官充分释法析理，保险公司也主动承担了一定补偿责任，双方最终握手言和，实现案结事了。
 
上海保险律师转载来源上海市静安区人民法院
 

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